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穿孔性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，已婚，农民，因“上腹部剧烈疼痛6小时，加重伴全腹疼痛2小时”于2025年9月15日14:30急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史8年，未规律服药治疗，平时饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，有吸烟史30年，每日约20支，少量饮酒史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者缘于6小时前无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，呈“刀割样”，疼痛难以忍受，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，2小时前疼痛逐渐蔓延至全腹，呈持续性胀痛，伴发热，自测体温38.5℃，烦躁不安，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；腹部立位平片示：膈下游离气体；腹部B超示：腹腔内可见少量液性暗区。急诊以“急性穿孔性腹膜炎、胃溃疡穿孔”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.7℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，烦躁不安，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以上腹部为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-1515:00）：白细胞计数19.2×10?/L，中性粒细胞百分比93.1%，淋巴细胞百分比5.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。血生化（2025-09-1515:10）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，血糖6.8mmol/L，血尿素氮7.2mmol/L，血肌酐88μmol/L，钠132mmol/L，钾3.3mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。血气分析（2025-09-1515:20）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-09-1514:40）：双侧膈下可见新月形游离气体影，提示消化道穿孔。腹部CT（2025-09-1515:30）：胃窦部前壁可见一约0.8cm×1.0cm穿孔灶，腹腔内可见多发游离气体及少量积液，以肝肾隐窝及盆腔为著，肠管未见明显扩张。

3.其他检查：心电图示窦性心动过速，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前主要诊断为：1.急性穿孔性腹膜炎；2.胃溃疡穿孔；3.感染性休克早期；4.电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）；5.代谢性酸中毒。患者目前存在的主要问题：①疼痛剧烈，与腹膜刺激有关；②体液不足，与呕吐、禁食、腹腔内渗出有关；③感染严重，与消化道穿孔后胃肠内容物进入腹腔有关；④组织灌注不足，与感染性休克早期有关；⑤焦虑恐惧，与病情危急、疼痛有关。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）急性疼痛：与腹膜受胃肠内容物刺激有关。（2）体液不足：与呕吐、禁食、腹腔内渗出液丢失有关。（3）有感染加重的风险：与穿孔后病原体滋生、机体抵抗力下降有关。（4）组织灌注不足：与感染性休克早期微循环障碍有关。（5）焦虑与恐惧：与对疾病认识不足、担心手术预后有关。

2.护理目标

（1）患者术前疼痛得到有效缓解，VAS评分降至4分以下。（2）患者体液不足得到纠正，生命体征相对稳定，尿量维持在30ml/h以上，电解质恢复正常。（3）感染得到初步控制，体温有所下降，白细胞计数及中性粒细胞百分比不再进一步升高。（4）组织灌注得到改善，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下。（5）患者焦虑恐惧情绪得到缓解，能配合治疗与护理。

3.护理措施要点

（1）疼痛管理：禁食禁饮，胃肠减压，遵医嘱使用镇痛药物，密切观察疼