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创伤后单侧髋关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女，68岁，已婚，退休教师，于2025年3月15日因“左侧髋关节外伤后疼痛、活动受限1个月，加重3天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史、输血史；无药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，能积极配合治疗与护理。

（二）主诉与现病史

患者1个月前在家中不慎滑倒，左侧臀部着地，当即感左侧髋关节疼痛，活动受限，无法站立行走。家属紧急将其送至当地医院，行左侧髋关节X线检查示：左侧股骨颈骨折（GardenⅡ型），予卧床休息、左下肢皮肤牵引等保守治疗。治疗期间患者疼痛有所缓解，但仍不能自主翻身及坐起。3天前患者自觉左侧髋关节疼痛加剧，呈持续性钝痛，夜间尤甚，影响睡眠，为求进一步诊治转入我院。入院时患者精神状态欠佳，食欲下降，左下肢肿胀明显，活动受限，大小便需在床上解决。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，身高158cm，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。左侧髋关节肿胀明显，周围皮肤温度稍高，左侧腹股沟中点压痛（+），大转子叩痛（+），髋关节活动受限：屈曲30°，后伸5°，内收10°，外展15°，内旋5°，外旋5°；右侧髋关节活动正常。左下肢较右下肢短缩约2cm，足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，末梢循环可。

（四）辅助检查

1.影像学检查：入院后行左侧髋关节X线片（2025-03-15）示：左侧股骨颈骨折，骨折线清晰，断端无明显移位，左侧髋关节间隙变窄，关节面欠光滑，髋臼边缘可见骨质增生。左侧髋关节CT平扫+三维重建（2025-03-16）示：左侧股骨颈骨折（GardenⅡ型），骨折端骨皮质连续性中断，骨髓腔可见少许积液，左侧髋关节囊内少量积液，髋臼及股骨头未见明显骨质破坏。左侧髋关节MRI（2025-03-17）示：左侧股骨颈骨折，骨折线周围骨髓水肿，T1WI呈低信号，T2WI及STIR呈高信号；左侧髋关节腔及关节囊内可见长T1长T2液体信号影；股骨头软骨信号尚均匀，未见明显缺损；左侧臀大肌、髂腰肌可见轻度水肿信号。

2.实验室检查：血常规（2025-03-15）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（2025-03-15）：25mm/h。C反应蛋白（2025-03-15）：18mg/L。血生化（2025-03-15）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L。凝血功能（2025-03-15）：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16s。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时患者左侧髋关节疼痛评分为7分，夜间疼痛评分达8分，疼痛主要集中在左侧腹股沟及大转子区域，呈持续性钝痛，活动后加重，影响睡眠。

2.躯体活动能力评估：采用巴氏指数（BI）评定量表评估患者日常生活活动能力，得分20分，属于重度功能障碍，患者无法自主翻身、坐起、站立及行走，进食、穿衣、洗漱、如厕等均需他人协助。

3.皮肤完整性评估：患者长期卧床，左侧臀部及骶尾部皮肤完整，无红肿、破损及压疮迹象，但存在压疮发生的高危因素，Branden压疮风险评估量表得分18分，属于中度风险。

4.心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，SAS得分58分，提示轻度焦虑；SDS得分55分，提示轻度抑郁。患者因疼痛、活动受限及担心预后，表现出情绪低落、烦躁不安，对治疗缺