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创伤性三角肌断裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，系某建筑公司木工，于2025年7月15日14:30因“高处坠落致右肩部疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒烟戒酒的重要性。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地4米高脚手架作业时，因脚手架横杆松动失足坠落，右侧肩部先着地，当即感右肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴右肩活动受限，无法抬举上肢。受伤后无昏迷、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木、感觉异常。由工友紧急送至我院急诊，急诊行右肩部X线检查示：右肩关节未见明显骨折及脱位征象。为进一步诊治，以“右肩部软组织损伤”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，右肩部可见轻度肿胀，局部压痛明显，主动抬肩受限，NRS疼痛评分7分。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：右肩部弥漫性肿胀，以三角肌区为著，局部皮肤温度略高于健侧，未见皮下淤血斑。三角肌止点处压痛（+++），可触及肌腹收缩时的空虚感，主动外展肩关节受限，外展角度约15°，被动外展可达90°，肌力检查：三角肌前束肌力2级，中束肌力1级，后束肌力2级；冈上肌肌力3级，冈下肌肌力3级，小圆肌肌力3级。右上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，指端血液循环良好，各手指活动自如。Hawkins试验（-），Neer征（-），Dugas征（-）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：急诊右肩部X线片（2025-07-15）：右肩关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象，关节间隙正常，未见脱位表现。右肩部超声检查（2025-07-15）：右三角肌肌纤维连续性中断，断端可见低回声区，范围约2.5cm×1.8cm，CDFI示断端血流信号略增多，提示三角肌断裂伴局部水肿。右肩关节MRI检查（2025-07-16）：右三角肌中束肌纤维完全断裂，断端分离约1.2cm，周围软组织可见片状长T1、长T2信号影，提示水肿；冈上肌肌腱未见明显撕裂，肩袖其余结构完整，肩关节腔少量积液，未见盂唇损伤。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：根据患者外伤史、临床表现及影像学检查，明确诊断为“右创伤性三角肌中束完全断裂”。

2.治疗原则：三角肌完全断裂后，保守治疗难以实现肌纤维的有效愈合，易导致肩关节功能障碍，故治疗方案为在全麻下行“右三角肌断裂修补术”。术后予患肢制动、抗感染、镇痛、消肿及康复功能锻炼等治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与三角肌断裂及手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与三角肌断裂、术后患肢制动及疼痛有关。

3.焦虑：与担心手术效果及术后康复预后有关。

4.知识缺乏：与对疾病的治疗、术后护理及康复锻炼知识不了解有关。

5.有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与术后患肢制动、局部压迫有关。

7.潜在并发症：肩关节僵硬、肌萎缩、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分≤3分。

2.患者术后肢体摆放正确，未发生皮肤压疮及血液循环障碍。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

4.患者及家属掌握疾病相关知识、术后护理要点及康复锻炼方法。

5.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液，未发生感染。

6.患者术后并发症得到有效预防，未发生肩关节僵硬、肌萎缩及深静脉血栓形成。

7.患者出院时肩关节功能得到初步