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创伤性颈动静脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年7月15日因“颈部外伤后肿胀、杂音伴头晕1天”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，对疾病预后存在焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者缘于入院前1天在建筑工地作业时，不慎被坠落的钢管砸中左侧颈部，当即感颈部剧烈疼痛、肿胀，伴活动性出血，出血量约200ml。现场工友立即给予压迫止血后送至当地医院，行颈部伤口清创缝合术，术后患者自觉颈部仍有明显肿胀，可闻及持续性杂音，伴头晕、视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无肢体活动障碍。为求进一步诊治，转诊至我院急诊。急诊行颈部超声检查提示：左侧颈内动脉与颈内静脉之间异常交通支，考虑创伤性颈动静脉瘘。遂以“创伤性颈动静脉瘘（左侧）、颈部外伤术后”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认手术史、输血史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史。吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒15年，每日白酒2两，未戒酒。已婚，配偶及子女体健，家族中无遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO：98%（自然空气下）。身高175cm，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。左侧颈部可见一长约5cm手术缝合伤口，伤口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤肿胀明显，触之皮温稍高，可触及明显震颤，闻及持续性吹风样杂音。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，右侧颈部未及异常。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.颈部超声（2025年7月15日，我院急诊）：左侧颈内动脉距分叉约2cm处与颈内静脉之间可见一异常通道，直径约3mm，CDFI示五彩镶嵌血流信号从动脉流向静脉，PW可探及高速湍流频谱，峰值流速约180cm/s。左侧颈内静脉扩张，直径约1.5cm，血流速度增快。

2.颈部CTA（2025年7月15日，我院）：左侧颈内动脉C2段与颈内静脉之间可见瘘口形成，瘘口直径约3.2mm，颈内动脉近端管径正常，远端血流稍减少；颈内静脉明显扩张，左侧头臂静脉及上腔静脉管径较右侧增宽。颅内未见明显异常血管影。

3.实验室检查（2025年7月15日，入院时）：血常规：WBC：10.5×10/L，N：75%，Hb：125g/L，PLT：230×10/L；凝血功能：PT：12.5s，APTT：35s，TT：16s，FIB：3.0g/L；肝肾功能：ALT：35U/L，AST：28U/L，BUN：5.0mmol/L，Cr：85μmol/L；电解质：K：3.8mmol/L，Na：138mmol/L，Cl：102mmol/L；血糖：5.6mmol/L。

4.心电图（2025年7月15日，我院急诊）：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左侧颈部伤口疼痛VAS评分5分，存在肿胀、震颤及杂音；头晕症状明显，体位变化时加重；生命体征基本平稳，但心率稍快。营养状况良好，睡眠质量差，因疼痛及担心病情入睡困难。排泄功能正常。

2.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心疾病治疗效果及医疗费用，出现焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分，属中度焦虑。家属对疾病认知不足，表现出担忧，但能积极配合治疗护理。

3.疾病风险评估：存在瘘口破裂出血风险，因颈部血管丰富，外伤后血管壁完整性受损；存在脑缺血风险，由于动静脉瘘导致分流，可能引起颅内供血不足；存在感染风险，颈部有手术伤口，若护理不当易发生感染。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间生命体征平稳，颈部伤口愈合良好，无感染、出血等并发症发生；头晕、疼痛症状缓解；焦虑情绪减轻；掌握疾病相关知识及自我护理技能，顺利完成治疗并康复出院。

（二）具体护理目标与计划

1.疼痛管理：住院3天内患者颈部疼痛VAS评分降至3分以下，出院前降至0-1分。护理计划：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法如冷敷、放松训练等；评估疼痛变化情况。

2.病情观察：住院期间密切监测生命体征、颈部肿胀及杂音变化，及时发现并处理出血、脑缺血等并发症。