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喘息性支气管肺炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：张某，性别：男，年龄：1岁6个月，体重：10kg，入院时间：2025年9月15日09:30，入院科室：儿科呼吸科，住院号：PY20250915028。患儿系“咳嗽伴喘息3天，加重1天”入院。患儿家长代诉，3天前患儿无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴喘息，活动后明显，无发热、呕吐、腹泻等症状。家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服治疗，症状无明显缓解。1天前患儿喘息加重，安静状态下亦可见喘息，呼吸急促，咳嗽较前频繁，偶有吐奶，为胃内容物，量不多。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“喘息性支气管肺炎”收入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，无食物、药物过敏史，无家族遗传病史，父母体健。

（二）现病史详细评估

患儿入院前3天出现阵发性干咳，夜间及晨起时咳嗽明显，每次咳嗽持续3-5声，间隔5-10分钟发作一次。喘息呈呼气性，活动后喘息加剧，休息后可稍缓解。入院前1天，患儿喘息症状加重，安静时呼吸频率加快，可达40-45次/分，咳嗽频率增加至每2-3分钟一次，咳嗽剧烈时伴面色涨红，偶有吐奶现象，吐奶量约5-10ml/次，无咖啡样物及胆汁样物。患儿精神状态较前变差，烦躁不安，哭闹时喘息更明显，进食量较平时减少约1/3，尿量无明显减少，大便正常。

（三）体格检查

T：37.2℃，P：130次/分，R：42次/分，BP：90/60mmHg，SpO2：92%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神烦躁，发育正常，营养中等，急性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，大小约1.0cm×1.0cm。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，呈呼气性呼吸困难，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷）。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及中细湿啰音，以双肺下叶明显。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动正常，神经系统检查未见异常，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数（WBC）：12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（N%）：65%，淋巴细胞百分比（L%）：30%，单核细胞百分比（M%）：4%，嗜酸性粒细胞百分比（E%）：1%，红细胞计数（RBC）：4.5×10^12/L，血红蛋白（Hb）：120g/L，血小板计数（PLT）：250×10^9/L。

2.C反应蛋白（CRP，2025年9月15日门诊）：15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（PCT，2025年9月15日门诊）：0.3ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

4.胸片（2025年9月15日门诊）：双肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见散在斑片状模糊阴影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰。提示：双肺下叶支气管肺炎改变。

5.血气分析（2025年9月15日入院后）：pH：7.38，PaO2：85mmHg，PaCO2：40mmHg，HCO3-：24mmol/L，BE：-1mmol/L。提示：氧分压略低于正常，酸碱平衡基本正常。

6.肺功能检查（入院后次日）：患儿配合欠佳，提示小气道阻塞性通气功能障碍。

7.病原学检查（入院后）：鼻咽拭子呼吸道病毒抗原检测：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性，流感病毒A、B型阴性，腺病毒阴性。痰培养：未见致病菌生长。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与气道狭窄、分泌物堵塞气道导致通气和换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、患儿咳嗽反射较弱不能有效排痰有关。

3.体温过高（潜在）与肺部感染有关。

4.营养失调：低于机体需要量与咳嗽、喘息导致进食减少有关。

5.焦虑（患儿及家属）与患儿病情较重、环境陌生及担心疾病预后有关。

6.潜在并发症：心力衰竭、呼吸衰竭与严重肺部感染导致肺动脉高压、呼吸功能进一步恶化有关。

（二）护理目标

1.患儿呼吸困难、喘息症状得到缓解，SpO2维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。

2.患儿气道通畅，能有效排出痰液，双肺哮鸣音及湿啰音减少或消失。

3.患儿体温维持在正常范围（36.5-37.5℃），无发热症状。

4.患儿进食量逐渐恢复至平时水平，体重无下降，营养状况得到改善。

5.患儿情绪稳定，哭闹减少；家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患儿无心力衰竭、呼吸衰竭等并发症发生，或