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创伤性脊椎病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，职业：货车司机，婚姻状况：已婚，育有一子一女。入院时间：2025年3月15日14:30，入院科室：骨科，住院号：20250315008。患者因“车祸致颈部疼痛伴活动受限6小时”急诊入院。家属代诉患者于当日8:00驾驶货车行驶至国道时，与前方违规变道的小轿车相撞，患者胸部撞击方向盘，头部剧烈后仰后前屈，当即出现颈部剧烈疼痛，活动受限，伴双上肢麻木、无力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。急诊送至当地医院，行颈椎X线片示：C5、C6椎体压缩性骨折，C5/6椎间盘突出。为求进一步诊治，转至我院，门诊以“创伤性颈椎骨折伴脊髓损伤（C5-C6）”收入院。

（二）既往史与过敏史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。

2.专科检查：颈部生理曲度消失，C5、C6棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性。颈部活动度：前屈0°，后伸0°，左右侧屈各5°，左右旋转各10°。双上肢感觉：三角肌、肱二头肌区域感觉减退（左侧较右侧明显），双手握力减弱，左侧握力2级，右侧握力3级。双下肢感觉、运动正常，肌力5级。生理反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射左侧减弱，右侧正常，膝反射、跟腱反射正常。病理反射：巴宾斯基征阴性，霍夫曼征阴性。

3.其他系统评估：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在（除颈部外），四肢无畸形，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.影像学检查：颈椎X线片（2025年3月15日，外院）：C5、C6椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，C5/6椎间隙变窄，椎体前缘骨质增生。颈椎CT（2025年3月15日，我院）：C5椎体上缘压缩性骨折，骨皮质不连续，可见骨碎片；C6椎体下缘压缩性骨折，椎管未见明显狭窄，C5/6椎间盘向后突出约3mm，压迫硬膜囊。颈椎MRI（2025年3月15日，我院）：C5、C6椎体骨髓水肿，C5/6椎间盘突出，脊髓未见明显水肿及信号异常。

2.实验室检查：血常规（2025年3月15日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，车祸后突然出现颈部疼痛、活动受限及双上肢麻木无力，担心病情预后及治疗费用，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠差。家属对疾病认知不足，既担心患者病情，又对护理知识缺乏了解，希望得到专业的护理指导。患者家庭经济状况一般，主要收入来源为货运驾驶，此次车祸导致车辆受损，医疗费用给家庭带来一定负担。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与颈椎骨折、椎间盘突出压迫周围组织及神经有关。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、颈椎骨折致颈部活动受限及双上肢肌力减弱有关。

3.焦虑：与担心病情预后、治疗费用及家庭负担有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动体位有关。

5.有废用综合征的风险：与双上肢活动减少、长期卧床有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对创伤性脊椎病的治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

2.患者颈部活动度逐渐改善，双上肢肌力逐渐恢复，能够完成简单的日常活动。

3.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗与护理。

4.患者住院期间皮肤