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创伤性结肠破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年5月12日14:30因“高处坠落致腹部疼痛4小时”急诊入院。患者当日上午10:00在工地作业时，从5米高脚手架坠落，右侧腰腹部撞击钢管，当即出现持续性腹痛，呈绞痛样，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。伤后未排便、排气，无头晕、心慌、胸闷等不适，由工友紧急送至我院急诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟20年，每日10-15支，饮酒15年，每日约250ml白酒。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识与精神状态：神志清楚，急性痛苦面容，烦躁不安，问答切题，查体合作。

3.腹部评估：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以右侧腹及下腹部为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。

4.其他体格检查：头颅无畸形，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，右侧腰部可见约5cm×3cm皮肤擦伤，局部肿胀，压痛阳性，双下肢感觉、运动正常，病理征未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，血糖6.2mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体1.2mg/L。血气分析：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片示：膈下可见游离气体影，肠管轻度扩张，可见多个气液平面。腹部CT示：结肠肝曲肠壁连续性中断，周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，腹腔内及盆腔内可见液性密度影，右侧腰大肌肿胀，考虑创伤性结肠破裂伴腹腔积液。胸部CT未见明显异常，头颅CT未见颅内出血及骨折。

3.腹腔穿刺：于右下腹麦氏点穿刺，抽出淡血性浑浊液体，涂片镜检可见大量白细胞及少量红细胞，淀粉酶200U/L。

（四）诊断与治疗方案

1.初步诊断：创伤性结肠破裂（肝曲）、弥漫性腹膜炎、腹腔积液、低血容量性休克前期、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、代谢性酸中毒。

2.治疗方案：急诊在全麻下行“剖腹探查术+结肠破裂修补术+腹腔冲洗引流术”。术后转入外科ICU监护治疗，给予抗感染、补液、纠正电解质紊乱、营养支持、胃肠减压、腹腔引流等治疗措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与腹腔内出血、呕吐、禁食水有关。

2.急性疼痛与结肠破裂致腹膜炎、手术创伤有关。

3.感染的风险与肠内容物漏入腹腔、手术创伤、留置引流管有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食水、创伤应激、手术消耗有关。

5.清理呼吸道无效与全麻术后卧床、疼痛不敢咳嗽有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、引流液刺激有关。

7.焦虑/恐惧与病情危急、担心手术预后有关。

8.知识缺乏与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，尿量≥30ml/h，电解质恢复正常。

2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

3.患者未发生感染，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标正常，切口愈合良好，引流液性状正常。

4.患者营养状况逐步改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。

5.患者呼吸道通畅，能有效咳嗽咳痰，无肺部感染、肺不张等并发症。

6.患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况。

7.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

8.患者及家属掌握疾病相关知识及康复注意事项。

（三）护理措施计划

1.病情监测与生命支持护理：密切监测生命体征、意识状态、尿量、中心静脉压（CVP）等，建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液、输血，纠正休克及电解质紊乱。

2.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采用非药物镇痛方法如舒适体位、分散注意力等缓解疼痛。

3.感染预防