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创伤后脊椎病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，已婚，汉族，系某建筑公司木工，于2025年7月15日10:30因“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限6小时”急诊入院。患者配偶陪同入院，神志清楚，沟通能力正常，对自身病情有一定认知，情绪略显焦虑。家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医疗保险，住院期间由配偶及雇佣护工共同陪护。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日4:00在建筑工地3层脚手架作业时，因脚手架横杆松动不慎坠落，臀部先着地后反弹致腰背部撞击地面钢管，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，VAS疼痛评分8分，伴腰部活动完全受限，无法自行站立、翻身。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无四肢麻木、无力及感觉异常，无大小便失禁。现场工友立即拨打120急救电话，送至我院急诊。急诊行腰椎X线片示：L1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3。为进一步诊治，以“创伤性L1椎体压缩性骨折”收入骨科病房。自发病以来，患者精神状态差，未进食，未排便，小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。否认粉尘、毒物接触史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年18岁，身体健康。家族史：否认家族遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO298%（自然状态下）。身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，急性病容，强迫仰卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，L1椎体棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛明显，腰部活动受限：前屈0°，后伸0°，左右侧屈各5°，左右旋转各5°。双下肢感觉正常，肌力V级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，Babinski征阴性，Kernig征阴性。双上肢及会阴部感觉、运动正常，排尿反射正常。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025-07-15，急诊）：腰椎序列整齐，L1椎体呈楔形改变，前缘压缩约1/3，椎体皮质断裂，骨小梁中断，余腰椎椎体骨质结构完整，椎间隙未见狭窄，椎间孔形态正常，附件未见明显骨折征象。

2.腰椎CT平扫+三维重建（2025-07-15，住院）：L1椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前中柱，椎体后缘皮质尚完整，未见明显骨块突入椎管，椎管有效矢状径约15mm，双侧神经根走行通畅。椎旁软组织未见明显肿胀。

3.腰椎MRI（2025-07-16，住院）：L1椎体压缩性骨折，T1WI呈低信号，T2WI及STIR呈高信号，椎体骨髓水肿明显，后纵韧带完整，脊髓圆锥及马尾神经未见明显受压、水肿及信号异常。L3/4、L4/5椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见异常。

4.实验室检查（2025-07-15，住院）：血常规：WBC8.5×10?/L，N65%，Hb130g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，ALT25U/L，AST20U/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Ca2?2.3mmol/L；血沉15mm/h；C反应蛋白10mg/L。

（六）病情评估与护理诊断

结合患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前主要病情为创伤性L1椎体压缩性骨折（AO分型：A1型），无神经损伤症状。通过护理评估，提出以下护理诊断：1.急性疼痛：与腰椎骨折致局部组织损伤、炎症反应有关；2.躯体活动障碍：与腰椎骨折后疼痛、活动受限有关；3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及住院费用有关；4.知识缺乏：与对疾病治疗过程、康复训练方法及注意事项不了解有关；5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关；6.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、进食减少及排便习惯改变有关；7.有深静脉血栓形成的风险：