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创伤后复发性出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年7月15日因“高处坠落致全身多处疼痛、出血3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、凝血功能障碍等慢性病史，无手术及输血史，无药物过敏史。入院时意识清楚，精神烦躁，急性病容，被动体位。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在建筑工地作业时，从10米高处坠落，右侧身体先着地，当即出现右侧头部、胸部、腹部及右下肢疼痛，右侧额部有活动性出血，量约100ml。被工友紧急送至我院急诊，急诊行头颅CT示：右侧额部头皮裂伤，颅内未见明显血肿；胸部CT示：右侧第5-8肋骨骨折，右侧胸腔少量积液；腹部B超示：肝右叶包膜下血肿（大小约3cm×4cm）；右下肢X线示：右股骨中段骨折。急诊予右侧额部头皮裂伤清创缝合术，静脉输注平衡盐溶液500ml、羟乙基淀粉500ml扩容，并行右下肢骨折临时固定后收入创伤外科病房。

入院后第2天（7月16日）10：00，患者突然出现腹痛加剧，呈持续性胀痛，伴头晕、心慌、出冷汗。查体：血压降至90/60mmHg，心率120次/分，面色苍白，腹膨隆，右侧腹部压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性。急查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数150×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.0g/L；腹腔穿刺抽出不凝血5ml。考虑为肝包膜下血肿破裂致腹腔内出血，紧急行剖腹探查术，术中见肝右叶包膜下血肿破裂，出血量约800ml，予肝破裂修补术，术中输血400ml，血浆200ml。术后返回ICU监护治疗，病情稳定后于7月19日转回创伤外科病房。

入院后第7天（7月22日）16：00，患者再次出现右上腹疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：血压100/70mmHg，心率110次/分，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。急查血常规：红细胞计数3.0×1012/L，血红蛋白90g/L；腹部B超示：肝右叶修补处周围可见液性暗区，范围约2cm×3cm。考虑为创伤后复发性出血，立即予卧床休息，禁食水，静脉输注止血药物（氨甲环酸0.5g，q8h），补液扩容治疗，并密切监测生命体征及病情变化。

（三）既往史与个人史

患者既往无慢性疾病史，无传染病史，无外伤史及手术史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟戒酒。家族史：无遗传性疾病及出血性疾病家族史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高175cm，体重70kg。意识清楚，精神萎靡，面色稍苍白。右侧额部可见一长约5cm的手术缝合切口，愈合良好，无红肿、渗液。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，右侧胸部压痛阳性，可触及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右下肢可见骨折外固定架，固定牢固，肢体末梢血运良好，感觉、运动正常。其余部位体格检查未见明显异常。

（五）辅助检查

1.血常规（7月22日16：30）：白细胞计数11.0×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，单核细胞比例5%，红细胞计数3.0×1012/L，血红蛋白90g/L，红细胞压积27%，血小板计数145×10?/L。

2.凝血功能（7月22日16：30）：凝血酶原时间12.8秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间34秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。

3.生化检查（7月22日16：30）：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常。

4.腹部B超（7月22日17：00）：肝右叶形态欠规则，修补处周围可见范围约2cm×3cm的液性暗区，边界欠清，内透声差；胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内未见明显游离液性暗区。

5.胸部CT（7月20日）：右侧第5-8肋骨骨折，断端对位尚可，右侧胸腔少量积液较前减少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有体液不足的风险：与创伤后肝破裂复发性出血有关。

2.疼痛：与肝破裂出血及肋骨骨折有关。

3.焦虑：