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创伤后关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，52岁，已婚，工人，于2025年3月15日因“左膝关节外伤后疼痛、活动受限3个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟酒。家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉与现病史

患者3个月前因车祸致左膝关节受伤，当时感左膝疼痛剧烈，活动不能，急送至当地医院就诊。查体示左膝关节肿胀明显，压痛阳性，浮髌试验阳性，膝关节活动度受限。急诊行左膝关节X线检查示：左膝关节间隙未见明显狭窄，未见骨折征象。予以左膝关节腔穿刺抽液（抽出淡黄色清亮液体约20ml），局部加压包扎，制动休息，并给予“布洛芬缓释胶囊”口服止痛治疗。术后患者疼痛稍有缓解，但仍感左膝关节活动不便。

2个月前患者为求进一步诊治至上级医院，行左膝关节MRI检查示：左膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅲ级），左膝关节前交叉韧带部分撕裂，左膝关节腔及髌上囊少量积液，左膝关节软骨轻度磨损。予“盐酸氨基葡萄糖胶囊”口服营养软骨，“玻璃酸钠注射液”左膝关节腔注射治疗（每周1次，共5次），同时指导患者进行膝关节功能锻炼。治疗后患者左膝关节疼痛有所减轻，膝关节活动度较前改善，但仍不能长时间行走及上下楼梯。

1周前患者因劳累后左膝关节疼痛再次加重，呈持续性钝痛，休息后无明显缓解，夜间痛明显，影响睡眠。膝关节活动度较前明显下降，行走时需借助拐杖。为求系统治疗，今日来我院就诊，门诊以“创伤后左膝关节病”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差（每晚睡眠约4-5小时），大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI：25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位（需借助拐杖），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左膝关节明显肿胀，膝眼处饱满，皮肤温度较对侧稍高，无发红及静脉曲张。左膝关节周围压痛广泛，以内侧关节间隙及髌骨边缘压痛最为明显。浮髌试验阳性（+），研磨试验阳性（+），侧方应力试验阴性（-），抽屉试验阴性（-）。左膝关节活动度：伸直0°（正常0°），屈曲90°（正常135°），内旋10°（正常30°），外旋15°（正常40°）。右膝关节活动度正常：伸直0°，屈曲135°，内旋30°，外旋40°。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）：15mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：入院后复查左膝关节X线片示：左膝关节间隙轻度狭窄，内侧关节间隙较外侧明显，髌骨边缘可见骨质增生，髁间隆起变尖，未见骨折征象。左膝关节MRI检查示：左膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅲ级），左膝关节前交叉韧带部分撕裂（较前无明显进展），左膝关节腔及髌上囊中等量积液（较前增多），左膝关节软骨磨损较前加重，软骨表面不平整，局部软骨缺损约0.3cm×0.5cm。

3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者左膝关节疼痛程度，患者主诉静息时疼痛评分为4分，活动时疼痛评分为7分，夜间疼痛评分为6分。

4.生活自理能力评估：采用Barthel指数评分量表评估患者生活自理能力，得分65分，属于中度依赖。其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕5分，行走10分，上下楼梯0分，洗澡0分，控制大便10分，控制小便10分，床椅转移10分。

5.心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态。SAS得分58分，