创伤后骨膜下骨化的护理个案.docxVIP

创伤后骨膜下骨化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年3月15日因“左肘部外伤后疼痛、活动受限2周，加重3天”入院。患者2周前在工地作业时不慎从3米高处坠落，左肘部先着地，当即感左肘部剧烈疼痛、肿胀，活动受限，被工友紧急送至当地医院就诊。当地医院行左肘部X线检查示：左肱骨远端骨皮质连续性中断，未见明显骨膜反应，诊断为“左肱骨远端骨折”，予手法复位后长臂石膏托外固定，制动休息。3天前患者自觉左肘部疼痛加剧，夜间尤甚，石膏托边缘皮肤出现红肿、瘙痒，左肘关节活动范围较前明显减小，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左肱骨远端骨折术后、创伤后骨膜下骨化待查”收入骨科病房。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约250ml白酒。家族史无特殊。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重78kg。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。左肘部石膏托外固定，石膏边缘皮肤红肿，有散在抓痕，局部皮温较对侧升高约1.5℃。左肘部周围软组织肿胀明显，压痛（+），叩击痛（±），未触及明显骨擦感。左肘关节主动活动度：屈曲30°（正常135°-150°），伸展-15°（正常0°），旋前20°（正常80°-90°），旋后15°（正常80°-90°）；被动活动度：屈曲60°，伸展-5°，旋前30°，旋后25°。左腕关节及左手各指活动正常，末梢血运良好，感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒。

2.辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；血沉25mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白18mg/L（正常0-10mg/L）；肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。左肘部X线片（2025年3月15日）示：左肱骨远端骨折线模糊，骨折周围可见不规则絮状高密度影，边界不清，累及骨膜下，考虑创伤后骨膜下骨化早期改变。左肘部CT平扫+三维重建示：左肱骨远端骨折愈合过程中，骨膜下可见多发斑片状、条索状骨化影，范围约2.5cm×1.8cm×1.2cm，邻近软组织肿胀，未见明显关节积液。

（三）护理评估

1.生理功能评估：患者左肘部疼痛VAS评分6分（0-10分制），主要表现为静息痛及活动时疼痛加剧，影响睡眠质量，每晚睡眠约4-5小时。左肘关节活动严重受限，日常生活活动能力（ADL）评分60分（Barthel指数），属于中度依赖，如穿衣、进食、洗漱等需家属协助。

2.心理状态评估：患者因外伤后病情恢复不理想，出现骨膜下骨化，担心预后及后续工作能力，表现为焦虑、烦躁，对治疗及护理的依从性尚可，但存在情绪波动。通过焦虑自评量表（SAS）测评得分为55分，提示轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，妻子及子女对其关心照顾周到，经济状况尚可，能承担治疗费用。工作单位已为其办理工伤手续，同事及领导时有探望，社会支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与创伤后骨膜下骨化、局部软组织肿胀及骨折愈合过程有关。

2.肢体功能障碍：与左肘关节活动受限、疼痛不敢活动及骨膜下骨化导致关节僵硬有关。

3.皮肤完整性受损的风险：与石膏托外固定、局部皮肤瘙痒、肿胀及患者搔抓有关。

4.焦虑：与担心病情预后、肘关节功能恢复及影响工作生活有关。

5.知识缺乏：与对创伤后骨膜下骨化的疾病认知、治疗方案及康复锻炼方法不了解有关。

6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：患者左肘部疼痛VAS评分降至3分以下；左肘关节被动活动度较入院时增加10°-15°；石膏边缘皮肤红肿消退，无新发皮肤破损；患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下；患者能复述创伤后骨膜下骨化的相关知识及康复锻炼的基本方法；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。

2.中期目标（入院8-21天）：患者左肘部疼痛基本缓解，VAS评分维持在2分以下；左肘关节主动活动度：屈曲达到90°，伸展达到0°，旋前达到60°，旋后达到60°；皮肤完整性保持良好；患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分以下；能独立完成正确的康复锻炼；日常生活活动能力评分提高至80分以上，实现轻度依赖。

3.长期目标（入院22天至出院后3个月）：患者左肘关节功能基本恢复正常，主动活动度接近正常范围；无疼痛不适；皮肤完整无异常；患者心理状态平稳，无焦虑情绪；能掌握长期康复维护的方法；日常生活活动能力恢复至独立，