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创伤后肱骨坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，工人，于2025年3月10日因“左肱骨近端骨折术后1年，左肩部疼痛伴活动受限3个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。家族中无类似疾病史。入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg，体重指数22.86kg/m2，营养状况良好。

（二）主诉与现病史

患者1年前因高处坠落致左肱骨近端粉碎性骨折，在外院行“左肱骨近端骨折切开复位锁定钢板内固定术”，术后给予三角巾悬吊制动4周，随后逐渐进行肩部功能锻炼。术后3个月复查X线片示骨折愈合良好，拆除三角巾后恢复正常工作。3个月前无明显诱因出现左肩部持续性钝痛，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解，夜间疼痛明显影响睡眠。近1个月来，左肩部活动范围逐渐减小，无法完成梳头、穿衣等日常动作，遂来我院就诊。门诊行左肩部X线片检查示：左肱骨近端骨密度减低，股骨头（肱骨头）区域可见囊性变，骨小梁紊乱，考虑创伤后肱骨坏死。为进一步治疗收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾因“阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好。无输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。婚姻史：已婚，配偶健康，育有1子，身体健康。家族史：父母健在，无遗传病及传染病史。

（四）体格检查

专科检查：左肩部无明显肿胀，皮肤温度正常，无静脉曲张及色素沉着。左肱骨头处压痛明显，叩击痛阳性。左肩关节活动度：前屈45°（正常180°），后伸10°（正常60°），外展30°（正常180°），内收20°（正常40°），内旋15°（正常90°），外旋10°（正常90°）。左肩Neer征阳性，Hawkins征阳性。左上肢感觉正常，肌力：三角肌肌力3级，冈上肌肌力3级，肱二头肌、肱三头肌肌力4级。左肘关节、腕关节及手部活动正常，桡动脉搏动良好，末梢血运正常。

（五）辅助检查

1.影像学检查：（1）左肩部X线片（2025年3月10日）：左肱骨近端可见钢板螺钉内固定影，位置良好，无松动、断裂。肱骨头形态尚可，关节面欠平整，内部可见多发囊性低密度影，骨小梁稀疏、紊乱，周围骨质未见明显增生。肩关节间隙未见明显狭窄。（2）左肩部CT（2025年3月11日）：左肱骨头骨密度不均匀减低，可见多发大小不等的囊状低密度区，边界欠清晰，部分囊壁可见硬化边。肱骨头软骨面局部变薄、不连续。肩袖结构未见明显撕裂征象。（3）左肩部MRI（2025年3月12日）：左肱骨头骨髓水肿，T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号。肱骨头内可见多发类圆形长T1长T2信号影，提示囊性变。肱骨头软骨损伤，局部缺损。肩关节腔内可见少量积液，T2WI呈高信号。肩袖肌腱未见明显撕裂，但冈上肌肌腱信号稍增高，提示轻度损伤。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）：15mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左肩部疼痛明显，VAS评分7分（0-10分），夜间疼痛影响睡眠，每日睡眠时间约4-5小时。左肩关节活动严重受限，日常生活活动能力（ADL）评分60分（中度依赖），无法独立完成穿衣、梳头、洗澡等动作。左上肢肌力下降，三角肌、冈上肌肌力3级，影响肢体功能恢复。

2.心理状态评估：患者因肩部疼痛和活动受限，无法正常工作和生活，出现焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。对疾病预后担忧，担心日后无法恢复正常功能，存在恐惧心理。

3.社会支持评估：患者配偶及儿子对其关心照顾周到，家庭支持系统良好。单位同事也给予一定的关心和帮助，但患者因无法工作，担心经济负担，存在一定的心理压力。

4.疾病认知评估：患者对创伤后肱骨坏死的病因、治疗方法及康复过程了解较少，缺乏疾病相关知识，对护理配合的重要性认识不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与肱骨头坏死、骨髓水肿及肩关节炎症有关。

2.肢体功能障碍：与肩关节活动受限、肌肉肌力下降有关。

3.焦虑：与疾病预后不确定、疼痛及日常生活受限有关。

4.睡眠形态紊乱：与夜间肩部疼痛有关。

5.知识缺乏：与对创伤后肱骨坏死的疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。