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除颤器起搏功能不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，已婚，退休教师，于2025年3月15日因“反复头晕、乏力1周，加重伴黑矇2次”入院。患者既往有扩张型心肌病病史8年，心功能Ⅲ级（NYHA分级），2023年10月因“持续性室性心动过速”在我院心内科行植入型心律转复除颤器（ICD）植入术，型号为MedtronicVivaXTDR。否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史40年，每日10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。否认药物过敏史，家族中无遗传性心脏病史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，无头痛、恶心呕吐，无胸痛、胸闷。自行监测血压波动在90-100/60-70mmHg，心率50-55次/分，未予特殊处理。2天前上述症状加重，出现2次黑矇，每次持续约3-5秒，无晕厥、抽搐，无大小便失禁。家属遂陪同至我院急诊就诊，急诊心电图示：心室起搏心律，起搏信号后QRS波脱落3次/分钟，心室起搏频率50次/分。急诊以“ICD起搏功能不良”收入心内科CCU病房。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述头晕、乏力明显，活动耐力下降，日常洗漱即感气短。饮食睡眠差，近1周进食量减少约1/3，夜间因胸闷需高枕卧位，睡眠时长约4-5小时/晚。二便正常，体重近1周无明显变化。

（三）体格检查

T36.5℃，P52次/分，R20次/分，BP95/65mmHg，SpO94%（自然空气下）。身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，搏动范围直径约2.0cm。心前区未触及震颤，心界向左下扩大，心率52次/分，律不齐，可闻及起搏信号音，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年3月15日急诊）：心室起搏心律，起搏频率50次/分，可见3次/分钟起搏信号后QRS波脱落，P波消失，提示心室感知不良伴起搏失败，ST-T段未见异常。

2.心脏超声（2025年3月15日）：左心室舒张末期内径68mm，左心室收缩末期内径55mm，左心室射血分数（LVEF）32%，右心室舒张末期内径35mm，右心室射血分数（RVEF）45%。室间隔及左心室壁运动弥漫性减弱，左心室心尖部可见附壁血栓（大小约0.8cm×1.2cm），各瓣膜形态结构正常，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，肺动脉收缩压35mmHg。

3.血常规（2025年3月15日）：白细胞计数6.5×10/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10/L。

4.生化检查（2025年3月15日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

5.心肌酶谱（2025年3月15日）：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml，均在正常范围。

6.ICD程控检查（2025年3月15日入院后）：起搏器模式为DDDR，基础起搏频率60次/分，实际起搏频率52次/分。心室起搏阈值4.5V/0.5ms（正常范围0.5-2.5V/0.5ms），感知灵敏度2.0mV（正常范围1.0-3.0mV），阻抗1200Ω（正常范围200-1000Ω）。程控发现心室电极导线感知不良，起搏阈值明显升高，阻抗异常增高，考虑电极导线断裂或绝缘层破损可能。

（五）诊断与病情分级

1.主要诊断：植入型心律转复除颤器起搏功能不良（心室电极导线故障可能）；扩张型心肌病，心功能Ⅲ级（NYHA分级）；左心室附壁血栓。

2.病情分级：患者目前存在头晕、黑矇等脑供血不足症状，ICD起搏功能