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创伤后距骨坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年3月10日因“左踝关节外伤后疼痛、活动受限10个月，加重伴左足肿胀2周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者于2024年5月3日在工地作业时不慎从3米高处坠落，左足先着地，当即感左踝关节剧烈疼痛、肿胀，活动不能，被工友紧急送至当地医院就诊。急诊行左踝关节X线检查示：左距骨颈骨折（GardenⅢ型），左踝关节脱位。当日行“左踝关节脱位手法复位+跟骨牵引术”，术后予石膏外固定，卧床休息，对症止痛、消肿等治疗。术后1个月复查X线示骨折位置可，骨折线模糊，拆除跟骨牵引，继续石膏外固定至术后3个月。拆除石膏后患者逐渐开始负重行走，初期无明显不适，后因工作需要频繁长时间站立及行走，左踝关节疼痛逐渐出现，呈间歇性钝痛，休息后可缓解，未予重视。2周前患者劳累后左踝关节疼痛明显加重，呈持续性胀痛，伴左足明显肿胀，行走困难，夜间痛甚影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行左踝关节CT检查示：左距骨颈骨折术后改变，距骨体部骨质密度不均匀降低，内见多发囊性变，距骨软骨面毛糙、不连续，左踝关节间隙变窄。门诊以“创伤后左距骨坏死”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左足及踝关节明显肿胀，皮温较对侧稍高，未见皮肤破损及静脉曲张。左距骨区压痛（+），叩击痛（+），踝关节活动受限：背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°），外翻5°（正常20°）。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与对侧基本一致，左足各趾感觉、运动正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。右踝关节及双足未见明显异常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日我院左踝关节正侧位片示：左距骨颈骨折术后，骨折线基本消失，距骨体部密度不均匀，可见斑片状低密度影，边缘模糊，距骨滑车关节面不平整，左踝关节间隙变窄，关节面下骨质增生硬化。

2.CT检查：2025年3月10日我院左踝关节CT平扫+三维重建示：左距骨颈骨折愈合良好，距骨体部可见大范围骨质密度减低区，内见多发大小不等囊性低密度灶，最大径约8mm×6mm，囊壁欠光整，距骨软骨面局部缺损，缺损范围约5mm×4mm，左踝关节腔内可见少量液性低密度影，内外踝骨质结构未见明显异常。

3.MRI检查：2025年3月11日我院左踝关节MRI示：左距骨体部T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高低混杂信号，内见多发小囊状高信号影，边缘可见低信号环，距骨软骨面不连续，局部缺失，左踝关节腔及周围软组织内可见片状长T2信号影，提示关节积液及软组织水肿。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉25mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白12mg/L（正常0-8mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与距骨坏死导致的骨质破坏、关节炎症及软组织肿胀有关。

2.肢体功能障碍：与踝关节疼痛、活动受限及肌肉萎缩有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体肿胀及术后切口护理不当有关。

4.焦虑：与疾病病程长、治疗效果不确定及担心影响工作生活有关。

5.知识缺乏：与对创伤后距骨坏死的疾病认知、治疗方案及康复护理知识不了解有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。

2.患者踝关节活动度逐渐改善，术后3个月背伸达到5°-10°，跖屈达到35°-40°，内翻达到15°-2