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创伤后多关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年3月15日因“全身多关节疼痛、活动受限1年，加重1周”入院。患者1年前在建筑工地作业时，从5米高处坠落，当即感全身多处疼痛，急送当地医院就诊，诊断为“双侧股骨远端骨折、左侧胫骨平台骨折、右踝关节骨折、胸12椎体压缩性骨折”，行“双侧股骨远端骨折切开复位内固定术+左侧胫骨平台骨折切开复位内固定术+右踝关节骨折切开复位内固定术”，术后予卧床休息、抗感染、止痛等对症治疗，术后3个月逐渐下床活动。但患者下床活动后出现双侧膝关节、左侧髋关节、右踝关节疼痛，活动后加重，休息后可部分缓解，伴关节活动受限，曾在外院多次行理疗、口服“塞来昔布胶囊”等治疗，症状时好时坏。1周前患者因劳累后上述关节疼痛明显加重，行走困难，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“创伤后多关节病”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重较前减轻约5kg。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

（二）主诉与现病史

主诉：全身多关节疼痛、活动受限1年，加重1周。现病史：患者1年前高空坠落致全身多处骨折，术后3个月下床活动时出现双侧膝关节、左侧髋关节、右踝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后疼痛VAS评分可达7-8分，休息后可降至4-5分，伴关节活动受限，双侧膝关节屈伸范围约0°-90°，左侧髋关节屈伸范围约0°-80°，右踝关节屈伸范围约-10°-30°。在外院行膝关节X线检查示：双侧膝关节退行性改变，关节间隙变窄，软骨下骨硬化。予“塞来昔布胶囊200mgpobid”止痛，同时行针灸、推拿、红外线照射等理疗，症状可暂时缓解。1周前患者因搬运重物后上述关节疼痛加重，VAS评分升至9分，夜间痛明显，影响睡眠，关节活动范围进一步缩小，双侧膝关节屈伸约0°-70°，左侧髋关节屈伸约0°-60°，右踝关节屈伸约-15°-20°，行走需借助双拐，为求系统治疗入院。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI：20.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，扶拐步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，胸12椎体处轻压痛，无叩痛，活动度尚可。四肢专科检查：双侧膝关节：双膝部轻度肿胀，皮温略高于正常，双膝内侧关节间隙压痛明显，浮髌试验阴性，研磨试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性，双侧膝关节主动屈伸范围：左膝0°-70°，右膝0°-65°，被动屈伸范围：左膝0°-90°，右膝0°-85°。左侧髋关节：左髋部无明显肿胀，皮温正常，腹股沟中点压痛阳性，“4”字试验阳性，托马斯征阴性，左侧髋关节主动屈伸范围0°-60°，被动屈伸范围0°-90°，内收、外展及旋转活动受限。右踝关节：右踝部轻度肿胀，皮温略高，内外踝压痛阳性，踝关节主动屈伸范围-15°-20°，被动屈伸范围-10°-30°，足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常。其余关节未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血沉（ESR）：25mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。血尿酸（UA）：340μmol/L（正常参考值150-416μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。

2.影像学检查：双侧膝关节X线片（2025年3月16日）：双侧股骨远端及胫骨近端骨皮质连续，内固定物位置良好，无松动、断裂；双侧膝关节间隙不均匀变窄，以内侧间隙为主，软骨下骨骨质增生、硬化，关节边缘可见骨赘形成，未见明显游离体。左侧髋关节X线片（2025年3月16日）：左侧股骨头形态尚可，关节面光整，左侧髋关节间隙略变窄，髋臼边缘可见骨质增生。右踝关节X线片（2025年3月16日）：右踝关节诸骨皮质连续，内固定物位置良好，踝