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风湿性疾病护理查房记录

一、疾病介绍

风湿性疾病是一组累及骨关节及周围软组织（如肌肉、肌腱、滑膜、韧带等）的疾病，病因复杂，多与自身免疫、感染、遗传等因素相关。常见的风湿性疾病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。此类疾病多呈慢性病程，常伴有疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等症状，严重影响患者的生活质量。治疗上主要以药物治疗（如非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素等）、物理治疗及护理干预相结合，以缓解症状、延缓病情进展、提高患者生活质量为主要目标。

二、病史简介

患者张某，女，52岁，因“反复多关节疼痛、肿胀5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节疼痛、肿胀，伴晨僵，晨僵时间约1小时，活动后可稍缓解。曾于当地医院就诊，诊断为“类风湿关节炎”，予口服“布洛芬、甲氨蝶呤”等药物治疗，症状时有反复。1周前，患者上述关节疼痛、肿胀明显加重，晨僵时间延长至2小时，双手握力下降，影响日常生活，为求进一步诊治收入我院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。双手近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛（+），双侧腕关节、肘关节活动轻度受限，双膝关节无明显肿胀，压痛（-）。

辅助检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板250×10?/L；血沉65mm/h；C反应蛋白35mg/L；类风湿因子（RF）阳性（滴度1:64）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性；双手X线片示双手近端指间关节、掌指关节间隙变窄，关节面骨质侵蚀。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

疼痛：患者双手近端指间关节、掌指关节疼痛明显，视觉模拟评分（VAS）为7分，疼痛呈持续性，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。

肿胀：双手近端指间关节、掌指关节呈梭形肿胀，皮肤温度稍高。

晨僵：每日晨僵时间约2小时，活动后晨僵症状可逐渐减轻，但仍感关节活动不灵活。

关节功能：双手握力减弱，握力计测量示右手握力15kg，左手握力13kg（正常成年女性握力约25-30kg）；双侧腕关节、肘关节活动范围受限，腕关节背伸约30°（正常约70°），掌屈约40°（正常约80°）；肘关节屈曲约120°（正常约150°），伸直约-10°（正常约0°）。

全身状况：患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量因关节疼痛受到影响，入睡困难，夜间易醒。

（二）心理社会评估

患者因疾病反复发作，关节疼痛、功能障碍影响日常生活，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及治疗效果。对治疗方案存在一定的疑虑，依从性有待提高。家庭支持系统良好，家属能给予患者关心和照顾，但对疾病相关知识了解较少。

（三）治疗与用药评估

患者入院后遵医嘱予甲氨蝶呤（10mg/周，口服）、来氟米特（20mg/日，口服）、塞来昔布（200mg/次，每日2次，口服）治疗。目前患者未出现明显药物不良反应，如胃肠道不适、肝肾功能异常等。

四、护理问题

急性疼痛：与关节炎症反应有关。

躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀、畸形及晨僵有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲差有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识及自我护理方法不了解有关。

潜在并发症：药物不良反应（如胃肠道出血、肝肾功能损害等）、关节畸形加重。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

休息与体位：指导患者在关节疼痛明显时卧床休息，减少关节活动，避免剧烈运动。保持关节处于功能位，如双手掌指关节、指间关节略屈曲，腕关节保持中立位，防止关节畸形。

物理止痛：可采用局部冷敷或热敷缓解疼痛。疼痛剧烈时给予冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次；疼痛缓解期可给予热敷，促进局部血液循环，减轻炎症反应。

药物止痛：遵医嘱按时给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。告知患者药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，提高患者用药依从性。

分散注意力：通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散患者对疼痛的注意力，减轻疼痛感受。

（二）改善躯体活动能力

晨僵护理：指导患者晨起后用温水浸泡双手关节，水温约38-40℃，浸泡时间15-20分钟，促进血液循环，缓解晨僵。浸泡后协助患者进行关节的主动和被动活动。

关节功能锻炼：根据患者关节功能情况制定个性化的锻炼计划。在疼痛缓解期，指导患者进行关节的伸展、屈曲、旋转等运动，如握拳、伸指、腕关节旋转等，每次10-15分钟，每日2-3次。避免过度劳累，防止关节损伤。

辅助器具使用：根据患者需求，协助其使用