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妇产科护理教学查房记录

一、疾病介绍

本次查房涉及的疾病为妊娠期高血压疾病，这是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。该病多发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时可出现抽搐、昏迷，甚至危及母儿生命。妊娠期高血压疾病会影响全身各器官系统，对孕妇的心脏、肾脏、肝脏、神经系统等造成损害，同时也会影响胎儿的生长发育，导致胎儿生长受限、胎盘早剥等并发症。

二、病史简介

患者张某，女性，28岁，孕32周，因“发现血压升高1周”入院。

患者末次月经为2024年10月15日，预产期为2025年7月22日。1周前在当地医院产检时发现血压升高，血压为145/95mmHg，无头晕、头痛、视物模糊，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液，未予特殊处理。今日为进一步诊治来我院，门诊测血压150/100mmHg，以“妊娠期高血压”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。孕早期产检各项指标正常，孕20周时血压为120/80mmHg，尿蛋白阴性。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压155/105mmHg。身高160cm，体重75kg，体重指数29.38kg/m2。神志清楚，精神可，心肺听诊未见异常，腹膨隆，宫高28cm，腹围90cm，胎心140次/分，规律。双下肢可见凹陷性水肿，达膝关节。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板150×10?/L。尿常规：尿蛋白（+），尿糖阴性。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。凝血功能正常。胎心监护：NST反应型。

三、护理评估

健康史：患者为初产妇，孕32周，既往无高血压等慢性病史，本次妊娠20周后出现血压升高，符合妊娠期高血压的发病特点。

身体状况

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压155/105mmHg，血压持续高于正常范围。

症状与体征：双下肢凹陷性水肿达膝关节，无头晕、头痛、视物模糊等自觉症状。宫高28cm，腹围90cm，胎心140次/分，规律。

辅助检查：尿蛋白（+），提示肾脏可能受到一定影响。血常规、肝肾功能、凝血功能基本正常，胎心监护NST反应型，说明胎儿目前状况尚可。

心理社会状况：患者对疾病知识了解较少，担心疾病对胎儿造成影响，存在焦虑情绪。家属对患者较为关心，积极配合治疗。

日常生活与自理能力：患者目前生活能够自理，但因血压升高，活动时需注意安全，避免剧烈运动。

四、护理问题

体液过多：与妊娠期高血压疾病导致的水钠潴留有关，表现为双下肢凹陷性水肿。

有受伤的风险：与血压升高可能导致的头晕、视物模糊等症状有关，也与子痫发作时可能出现的抽搐有关。

焦虑：与担心疾病对胎儿的影响以及对疾病预后不确定有关。

知识缺乏：缺乏关于妊娠期高血压疾病的相关知识，包括饮食、休息、用药等方面。

潜在并发症：子痫、胎盘早剥、胎儿生长受限等。

五、护理措施

休息与体位：指导患者保证充足的睡眠，每天休息不少于10小时。以左侧卧位为宜，左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。

饮食护理：给予患者高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠饮食。每日蛋白质摄入量为1.5-2g/kg，补充足够的铁和钙剂。食盐摄入量每日不超过5g，但不限制水分摄入。指导患者记录24小时出入量，密切观察水肿变化。

病情监测

血压监测：定时测量血压，每日至少测量4次，分别为晨起、上午10点、下午4点、睡前。密切观察血压变化，如血压持续升高或出现头晕、头痛等症状，及时报告医生。

胎心监测：每日监测胎心3次，每次至少1分钟，密切观察胎心变化，如有异常及时处理。

尿蛋白监测：每日留取晨尿送检，观察尿蛋白变化情况。

其他：密切观察患者有无头痛、头晕、视物模糊、上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状，如有异常及时报告医生。

用药护理：遵医嘱给予硫酸镁静脉滴注，用于预防子痫发作。在用药过程中，密切观察患者的呼吸、膝反射、尿量等情况。呼吸不少于16次/分，膝反射存在，尿量每小时不少于25ml。如出现硫酸镁中毒症状，立即停药，并遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙静脉推注解毒。

心理护理：与患者进行沟通交流，向患者讲解妊娠期高血压疾病的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后等，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者表达自