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创伤性喉蹼的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“喉部外伤后声音嘶哑伴呼吸困难2天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。入院时意识清楚，精神状态稍差，表情焦虑，由家属陪同入院。

（二）主诉与现病史

患者2天前在工地作业时，不慎被坠落的钢管击中颈部，当即出现颈部疼痛、声音嘶哑，伴轻度呼吸困难，无咯血、吞咽困难。受伤后在当地医院急诊就诊，行颈部CT检查提示：喉软骨未见明显骨折，喉腔黏膜肿胀。给予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注每日2次”抗感染治疗后，症状无明显缓解，呼吸困难逐渐加重，为求进一步诊治转入我院。

入院时患者主诉：喉部疼痛明显，吞咽时加重，声音嘶哑严重，几乎无法正常交流，呼吸困难，活动后加剧。夜间因呼吸困难难以平卧，睡眠质量差。近2日进食量减少，每日约300g，尿量正常，大便未解。

（三）体格检查

T：37.8℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：135/85mmHg，SpO：93%（未吸氧状态）。身高175cm，体重70kg。

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。颈部对称，颈前部可见约3cm×2cm皮肤挫伤，局部肿胀、压痛明显，无皮下气肿。气管居中，无偏移。

咽喉部检查：张口受限（约2指），口腔黏膜无破损，牙龈无出血。间接喉镜下可见：喉黏膜弥漫性充血、水肿，声门上区及声门区黏膜肿胀明显，双侧声带运动尚可，但声门裂狭窄，约3mm，声门下区可见灰白色膜状组织，考虑为喉蹼形成。双侧扁桃体无肿大，咽后壁无滤泡增生。

呼吸系统：呼吸急促，节律规整，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年3月15日）：白细胞计数12.5×10/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10/L。

2.血生化（2025年3月15日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。

3.颈部CT（2025年3月15日，我院）：喉腔黏膜增厚、肿胀，声门裂狭窄，声门下区可见条状高密度影，喉软骨结构完整，未见骨折征象，颈部软组织未见明显血肿。

4.电子喉镜（2025年3月15日）：喉黏膜弥漫性充血水肿，以声门区及声门下区明显，双侧声带充血肿胀，边缘欠光滑，声带运动度可，声门裂最大开放宽度约3mm，声门下区距声带下缘约5mm处可见一横跨喉腔的灰白色膜状蹼，厚度约2mm，表面光滑，累及喉腔前2/3，后1/3通畅。

5.动脉血气分析（未吸氧，2025年3月15日）：pH7.38，PaO65mmHg，PaCO42mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO23.5mmol/L。

（五）诊断与病情分级

1.主要诊断：创伤性喉蹼（声门下区），喉黏膜损伤伴感染。

2.病情分级：根据喉阻塞分度，患者目前呼吸困难为Ⅱ度（安静时轻度呼吸困难，活动后加重，无发绀，脉搏尚正常）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与喉黏膜肿胀、喉蹼形成导致喉腔狭窄有关。

2.急性疼痛与喉部外伤、黏膜炎症刺激有关。

3.有感染加重的风险与喉部黏膜损伤、机体抵抗力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量与喉部疼痛导致进食困难有关。

5.焦虑与呼吸困难、声音嘶哑及担心疾病预后有关。

6.知识缺乏与对创伤性喉蹼的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

7.有窒息的风险与喉蹼脱落或喉黏膜肿胀进一步加重导致喉阻塞有关。

（二）护理目标

1.生理维度：患者呼吸困难缓解，SpO维持在95%以上；喉部疼痛评分降至3分以下；感染得到控制，血常规及体温恢复正常；营养状况改善，进食量逐渐恢复至正常水平；未发生窒息等并发症。

2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，对疾病预后有信心。

3.社会功能维度：患者掌握创伤性喉蹼的相关知识及自我护理方法，出院后能正常生活与工作。

（三）护理计划要点

1.呼吸道管理：密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，给予吸氧、雾化吸入等治疗，做好气管切开的应急准备。

2.疼痛管理：评估疼痛程度，采取非药物及药物镇痛措施，缓解患者疼痛。

3.感染控制：严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗感