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创伤后尿道瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，45岁，已婚，农民，因“车祸致下腹部疼痛伴排尿困难2小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约2两。家庭经济状况一般，育有一子一女，均已成年，家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗护理。

（二）主诉与现病史

患者于2025年3月15日14:00骑摩托车与货车相撞，撞击部位为下腹部，当即出现下腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴尿道口滴血，无法自行排尿。无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促。被路人紧急送至我院急诊，急诊行骨盆X线片示：骨盆骨折（左侧耻骨上下支骨折）。尿常规示：红细胞满视野，白细胞2-3/HP，尿蛋白（+）。急诊以“骨盆骨折伴尿道损伤”收入我科。入院时患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

入院后完善相关检查，于3月15日16:00在局麻下行导尿术，尝试导尿3次均失败，导尿管尖端受阻于尿道膜部，引流出少量血性液体。3月16日09:00行逆行尿道造影示：尿道膜部连续性中断，造影剂外溢至盆腔，提示尿道膜部断裂。同日14:00在全麻下行“经会阴尿道修补术+耻骨上膀胱造瘘术”，手术过程顺利，术后安返病房，带回耻骨上膀胱造瘘管一根，接无菌引流袋，引流出淡黄色尿液，量约300ml；会阴部伤口敷料干燥，无渗血渗液。术后给予抗感染、止血、补液等对症支持治疗。

术后第7天，患者诉会阴部有液体渗出，呈淡黄色，无明显异味。检查会阴部伤口敷料可见湿润，挤压伤口周围有淡黄色液体流出，考虑尿道瘘可能。立即报告医生，行亚甲蓝试验：经膀胱造瘘管注入亚甲蓝稀释液200ml，30分钟后观察会阴部伤口渗出液呈蓝色，确诊为创伤后尿道瘘。

（三）体格检查

体温36.9℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，下腹部可见长约5cm手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛及肌紧张。耻骨上可触及膀胱造瘘管，固定良好，引流通畅，引流液淡黄色。会阴部可见一长约4cm手术切口，切口下缘有一约0.5cm×0.3cm瘘口，有淡黄色液体渗出，周围皮肤轻度红肿，触之患者诉轻微疼痛。脊柱四肢无畸形，左侧下肢活动轻度受限，无水肿，双侧足背动脉搏动良好，感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：3月17日血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；尿常规：红细胞5-8/HP，白细胞3-5/HP，尿蛋白（±）；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。3月23日（确诊尿道瘘当日）血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L；尿常规：红细胞3-5/HP，白细胞4-6/HP；C反应蛋白15mg/L。

2.影像学检查：3月16日逆行尿道造影：尿道膜部连续性中断，造影剂外溢至盆腔。3月23日盆腔超声：膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声；前列腺大小正常，回声均匀；会阴部瘘口周围可见少量液性暗区，范围约1.0cm×0.8cm。

3.特殊检查：3月23日亚甲蓝试验：经膀胱造瘘管注入亚甲蓝稀释液200ml，30分钟后会阴部瘘口渗出液呈蓝色，确诊尿道瘘。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前生命体征平稳，存在尿道瘘，会阴部有液体渗出，可能导致皮肤完整性受损；膀胱造瘘管引流良好，但需注意管道护理，防止感染及脱落；左侧下肢因骨盆骨折活动轻度受限，存在活动耐力下降风险。

2.心理状态评估：患者因术后出现尿道瘘，担心病情恢复及再次手术，表现为焦虑、担忧，情绪较为低落，夜间睡眠质量稍差，需给予心理支持。

3.社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，积极配合医护人员进行治疗护理，但家庭经济状况一般，对治疗费用存在一定顾虑。患者与家属沟通良好，能获得家属的情感支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排尿形态异常与尿道瘘导致尿液外漏有关。

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