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创伤后食管瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，52岁，已婚，农民，因“高处坠落致胸部疼痛、吞咽困难6小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院前6小时在自家盖房时不慎从5米高处坠落，右侧胸部先着地，当即出现持续性胸部钝痛，伴呼吸困难、吞咽时疼痛加剧，无法进食进水，无呕血、咯血，无昏迷及意识障碍。由家属急送我院，急诊行胸部CT检查后以“胸部闭合性损伤、食管破裂可能”收入胸外科病房。

入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP125/80mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。右侧胸廓饱满，胸壁压痛明显，可触及骨擦感，右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）主诉与现病史

主诉：高处坠落致胸部疼痛、吞咽困难6小时。

现病史：患者6小时前高处坠落后感右侧胸部疼痛，呈持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，伴呼吸困难，吞咽时胸骨后疼痛明显，无法吞咽唾液及食物，无恶心呕吐，无呕血、咯血。急诊就诊时查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L。胸部CT示：右侧第3-6肋骨骨折，右侧液气胸（肺压缩约30%），食管中下段管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，考虑食管破裂可能。急诊行右侧胸腔闭式引流术，引流出淡血性液体约200ml，术后患者呼吸困难稍缓解，但吞咽困难仍存在，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神差，未进食进水，睡眠差，大小便未解，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：吸烟30年，平均20支/天，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约250ml，入院后已戒酒。否认粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史无特殊。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院当日血常规：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST40U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质K?3.8mmol/L，Na?136mmol/L，Cl?98mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L。

2.影像学检查：胸部CT（2025-03-15急诊）：右侧第3-6肋骨骨折，断端稍移位；右侧液气胸，肺压缩约30%；食管中下段管壁不规则增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见少量气体影，考虑食管破裂；纵隔内未见明显肿大淋巴结。

3.内镜检查：入院后第2天（2025-03-16）行胃镜检查示：食管中下段距门齿约30cm处可见一长约1.5cm的纵行裂伤，边缘不规则，有新鲜渗血，黏膜充血水肿，诊断为食管破裂（中下段）。

（五）病情评估与诊断

1.病情评估：患者为中年男性，高处坠落致胸部闭合性损伤，存在右侧多根肋骨骨折、右侧液气胸、食管中下段破裂。目前生命体征相对稳定，但仍有呼吸困难（R26次/分，SpO?92%），吞咽困难明显，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示存在感染倾向。食管破裂后可能导致纵隔感染、脓胸等严重并发症，病情凶险，需密切观察病情变化。

2.临床诊断：①胸部闭合性损伤：右侧第3-6肋骨骨折；右侧液气胸；②食管破裂（中下段）；③创伤后食管瘘（待排除，需进一步观察）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损：与肋骨骨折、液气胸、肺组织受压有关。

2.急性疼痛：与肋骨骨折、食管破裂及手术创伤有关。

3.有感染的危险：与食管破裂、胸腔闭式引流、手术创伤及机体抵抗力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、禁食禁水及高代谢状态有关。

5.焦虑与恐惧：与病情凶险、担心预后及陌生环境有关。

6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、康复及自我护理知识。

7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。

2.患者疼痛程度减轻，NRS疼痛评分≤3分，能配合治疗和护理。

3.患者无感染发生，体温维持在正常范围