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创伤后指骨坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某机械厂操作工，于2025年3月15日因“左手示指外伤后疼痛、发黑1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日20支，未戒烟；饮酒史15年，平均每日饮白酒约200ml，入院后已戒酒。

（二）受伤机制与入院主诉

患者于2025年3月8日在工厂操作机床时，左手示指不慎被机器齿轮挤压，当即出现示指肿胀、疼痛、流血，急送当地医院就诊。当地医院予“清创缝合+骨折手法复位+夹板外固定”处理，术后予头孢呋辛钠抗感染、布洛芬止痛等治疗。术后3天患者出现左手示指末端皮肤发紫，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，局部皮温较健侧降低。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“左手示指创伤后指骨坏死”收入骨科病房。

（三）入院评估

1.生命体征评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，睡眠欠佳，二便正常。

2.专科体格检查

左手示指夹板外固定在位，拆除夹板后见：示指自近节指骨中段以远肿胀明显，皮肤张力高，末端（远节指骨）皮肤呈暗紫色，部分区域发黑，无光泽，皮温较健侧低约2℃。指腹干瘪，弹性差，按压后无毛细血管充盈反应。示指近节指间关节以远感觉迟钝，痛觉、触觉减弱，主动活动受限，被动活动时患者诉剧烈疼痛。指端无明显渗血、渗液，原缝合伤口愈合欠佳，缝线处有少量淡黄色渗出物，无异味。其余手指未见明显异常，右手及双足感觉、运动、血运均正常。

3.辅助检查评估

（1）影像学检查：2025年3月15日我院左手正斜位X线片示：左手示指远节指骨骨质密度降低，骨皮质不连续，可见不规则透亮区，提示骨坏死改变；近节指骨远端骨折线模糊，未见明显移位，骨折愈合不良。左手彩色多普勒超声示：左手示指远节指动脉血流信号消失，近节指动脉血流速度减慢（Vmax=8.2cm/s，正常参考值15-25cm/s），静脉回流尚可。

（2）实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。C反应蛋白（CRP）12mg/L（正常参考值0-10mg/L），红细胞沉降率（ESR）25mm/h（正常参考值0-20mm/h）。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。

4.心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，担心手指功能恢复不佳影响后续工作及家庭经济收入，表现出焦虑情绪，对治疗及护理存在一定担忧。家属支持度较高，愿意积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过系统化护理干预，控制患者手指感染进展，促进坏死组织局限或脱落，改善指端血运，减轻疼痛，逐步恢复手指功能，缓解焦虑情绪，提高患者自我护理能力，最终实现患者左手示指功能最大限度恢复，回归家庭及工作岗位。

（二）具体护理目标

1.疼痛控制：入院后3天内将患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法NRS），夜间能安静入睡，睡眠时间达到6-8小时/天。

2.创面管理：伤口渗出物逐渐减少，1周内无明显渗液，2周内原缝合伤口达到Ⅱ期愈合，坏死组织界限清晰，无继发感染征象（体温正常，血常规、CRP、ESR等炎症指标恢复正常）。

3.血运改善：2周内左手示指近节指动脉血流速度较入院时提高30%以上，指腹毛细血管充盈时间恢复至2秒以内，皮温接近健侧。

4.功能恢复：4周内患者能完成左手示指的主动屈伸动作，近节指间关节活动度达到0°-90°，远节指间关节根据坏死情况逐步开展功能锻炼。

5.心理状态：2周内患者焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

6.健康教育：出院前患者及家属能掌握手指自我护理方法、功能锻炼要点、并发症预防措施及复查时间。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与监测

1.生命体征监测：每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，密切观察有无发热等感染征象。若体温超过37.5℃，及时报告医生，必要时增加监测频次，并完善血常规、CRP等检查。患者入院后前3天体温波动在36.5-37.2℃，第4天起体温恢复至36.5-37.0℃，炎症指标逐步下降，至第7天CRP降至8mg/L，ESR降至18mm/h。

2.手指局部观察：每2小时观察一次左手示指的皮肤颜色、温度、肿胀程度、感觉及血运情况，详细记录指腹弹性、毛细血管充盈时间及动脉搏动情况。使用皮温计测量指端皮温，与健侧对比并记录。发现指端皮肤颜色进一步加深、皮温持续降低或感觉异常加重时，立即报告医生