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创伤性鼻窦积血的护理个案

创伤性鼻窦积血是头面部外伤常见并发症之一，多因外力撞击导致鼻窦黏膜血管破裂出血，血液积聚于鼻窦腔内形成。若护理不当，易引发感染、鼻塞加重、头痛剧烈等并发症，严重时可影响患者呼吸功能及生活质量。本次护理个案以一名因车祸外伤导致创伤性鼻窦积血的患者为研究对象，通过全面评估病情、制定个性化护理计划、实施系统护理干预及反思改进，旨在为临床同类病例的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，35岁，已婚，货车司机，于2025年8月15日14:30因“车祸致头面部疼痛、鼻塞2小时”急诊入院。患者家属代诉，患者当日12:30驾驶货车与前方车辆追尾，撞击瞬间头部前倾撞击方向盘，当即出现头面部剧烈疼痛，以额部、双侧颧部为主，呈持续性胀痛，伴双侧鼻腔堵塞感，无鼻出血、视物模糊、意识障碍等症状。现场未行特殊处理，由急救车送入我院急诊。

（二）既往史与过敏史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。头面部对称，额部可见3cm×2cm皮肤擦伤，渗血不明显；双侧颧部轻度肿胀，压痛（+），无皮下淤血；双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜充血肿胀，中鼻道可见少量暗红色血性分泌物，双侧下鼻甲肿大；咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大；外耳道清洁，鼓膜完整，乳突区无压痛。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.影像学检查：急诊行头面部CT平扫（2025年8月15日13:00）示：双侧上颌窦、筛窦腔内可见斑片状高密度影，CT值约50-60Hu，提示双侧上颌窦、筛窦积血；鼻窦壁骨质结构完整，未见明显骨折线；颅脑实质未见明显出血灶，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰。

2.实验室检查：血常规（2025年8月15日14:00）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）诊断与病情评估

1.诊断：根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，入院诊断为“创伤性双侧上颌窦、筛窦积血”。

2.病情评估：患者目前生命体征平稳，无颅内损伤及严重骨折表现，但存在头面部疼痛、鼻塞等症状，鼻窦内积血若不及时引流，可能引发鼻窦感染、黏膜粘连等并发症。患者为货车司机，对疾病预后及恢复时间较为担忧，存在轻度焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与鼻窦黏膜损伤、积血刺激有关。

2.气体交换受损：与鼻腔黏膜肿胀、鼻塞导致通气不足有关。

3.有感染的危险：与鼻窦积血、黏膜损伤抵抗力下降有关。

4.焦虑：与对疾病预后及治疗过程不了解有关。

5.知识缺乏：缺乏创伤性鼻窦积血的护理及康复知识。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度明显减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时6分降至2分以下。

2.患者鼻塞症状缓解，鼻腔通气功能改善，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。

3.住院期间患者无感染发生，体温正常，血常规等炎症指标在正常范围。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握创伤性鼻窦积血的护理要点及康复知识，能正确进行鼻腔护理及自我观察。

（三）护理计划

1.病情观察计划：密切监测生命体征，重点观察头面部疼痛、鼻塞变化，注意鼻腔分泌物的颜色、性质及量，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，必要时复查头面部CT。

2.疼痛护理计划：根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如物理镇痛、药物镇痛，并观察镇痛效果及不良反应。

3.鼻腔护理计划：采取体位引流促进鼻窦积血排出，保持鼻腔清洁湿润，避免鼻腔刺激。

4.感染预防计划：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，加强口腔护理，指导患者正确咳嗽、咳痰。

5.心理护理计划：加强与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持与疏导，介绍疾病治疗及康复过程。

6.健康教育计划：向患者及家属讲解