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创伤性玻璃体溢出的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人，于2025年8月15日14:30因“左眼被钢筋弹伤后视力骤降2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。入院时意识清楚，精神紧张，对病情担忧，能配合体格检查。

（二）受伤经过

患者当日在工地进行钢筋绑扎作业时，因工友操作失误，一根直径约0.8cm的钢筋末端弹起，直接撞击左眼颞上方睑缘处，当即感左眼剧烈疼痛、视物不见，伴左眼流血、畏光、流泪。现场工友立即给予干净纱布按压止血，并拨打120急救电话，送至我院急诊科。急诊行左眼清创缝合术后，以“左眼创伤性玻璃体溢出、左眼眼球穿通伤（角巩膜裂伤）、左眼晶状体脱位、左眼视网膜震荡”收入眼科病房。

（三）入院评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重72kg。营养状况良好，神志清楚，语言表达清晰，痛苦面容，强迫右侧卧位（避免压迫左眼）。

2.眼部专科检查：

（1）视力：右眼裸眼视力1.0，左眼手动/眼前（仅能感知手动晃动，无法辨认手指数量）。

（2）眼压：右眼15mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼6mmHg（低于正常，提示眼内结构损伤导致眼压降低）。

（3）眼睑与结膜：左眼上睑颞侧见一长约2.5cm的皮肤裂伤，已行清创缝合，缝线在位，敷料干燥无渗血；球结膜混合充血（+++），颞上方球结膜水肿明显，部分结膜下出血。

（4）角膜与巩膜：左眼颞上方角巩膜缘见一长约3mm的裂伤口，已缝合，缝线在位，角膜上皮水肿，前房浅，房水混浊（++），可见少量浮游物。

（5）虹膜与瞳孔：左眼虹膜纹理不清，颞上方虹膜根部离断约1个钟点范围，瞳孔呈梨形，直径约4mm×3mm，对光反射迟钝。

（6）晶状体与玻璃体：晶状体向颞下方脱位，皮质轻度混浊；瞳孔区可见灰白色玻璃体组织溢出，部分附着于角膜内皮表面，玻璃体腔内可见少量积血。

（7）眼底：因玻璃体溢出及积血，眼底无法清晰窥及，仅隐约可见视盘边界欠清，视网膜平伏，未见明显脱离征象。

（四）辅助检查

1.眼部B超（2025年8月15日急诊）：左眼玻璃体腔内可见中低度回声光点，提示玻璃体混浊伴积血；晶状体位置异常，向颞下方移位；视网膜未见明显脱离光带，视神经鞘直径正常。

2.眼眶CT平扫（2025年8月15日急诊）：左眼眼球壁完整，颞上方角巩膜缘处可见金属缝线影；晶状体位置偏移，玻璃体密度增高；眼眶诸骨未见骨折征象，眼外肌形态及走行正常。

3.血常规（2025年8月15日急诊）：白细胞计数10.2×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75%（正常范围50%-70%），提示轻度炎症反应；血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。

4.凝血功能检查（2025年8月15日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围，排除凝血功能异常。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发眼部外伤导致视力骤降，担心术后视力恢复不佳影响工作及家庭生活，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠质量差（入睡困难，易醒）。家属对病情了解较少，存在担忧情绪，积极配合治疗与护理，但希望获得更多关于疾病预后及护理的相关知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与眼部外伤、眼内结构损伤及手术创伤有关。

2.焦虑：与担心视力恢复、疾病预后及家庭经济负担有关。

3.有感染的风险：与眼部开放性创伤、手术操作及眼内异物残留可能有关。

4.感知紊乱（视力下降）：与创伤性玻璃体溢出、晶状体脱位及视网膜震荡有关。

5.知识缺乏：与对创伤性玻璃体溢出的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：视网膜脱离、继发性青光眼、角膜内皮功能失代偿、眼内炎等。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛得到有效缓解，疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

2.患者焦虑情绪减轻，能主动表达内心感受，睡眠质量改善，夜间连续睡眠时间达6小时以上。

3.患者住院期间未发生眼部感染，眼部伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。

4.患者视力得到最大限度恢复，避免视力进一步下降。

5.患者及家属掌握创伤性玻璃体溢出的疾病知识、治疗过程及自我护理要点，能正确配合护理操作。

6.患者住院期间未发生视网膜脱离、继发性青光眼等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

三、护理过程与干预措施

（一）眼部病情观察与护理

1.密切观察眼部症状变化：每2小时观察患者左眼视力、眼压、伤口情况、前房深度及玻璃体溢出情况。记