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创伤后趾骨坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，已婚，农民，因“左足第2、3趾砸伤后疼痛、肿胀、发黑10天”于2025年8月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史20年，每日约2两白酒。

（二）主诉与现病史

患者10天前在工地搬运钢筋时，不慎被掉落的钢筋砸中左足第2、3趾，当即感左足剧烈疼痛，伴肿胀、皮肤青紫，活动受限。伤后自行前往当地诊所，予“碘伏消毒、纱布包扎”处理，疼痛稍缓解，但肿胀逐渐加重。3天前发现左足第2趾末节皮肤发黑，触碰时疼痛减轻，第3趾趾腹出现水疱，遂前往当地医院就诊，行左足X线检查示：左足第2趾末节趾骨骨质密度增高，考虑缺血性改变；第3趾近节趾骨骨折（无明显移位）。予“头孢呋辛酯片0.5gbid口服”抗感染治疗后，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“左足第2趾创伤后坏死、左足第3趾近节趾骨骨折”收入骨科。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。

专科检查：左足明显肿胀，以第2、3趾为著，左足第2趾末节皮肤呈暗黑色，范围约2.0cm×1.5cm，边界清晰，皮温较健侧低约2℃，触痛迟钝，针刺无出血；第2趾中节皮肤呈紫红色，皮温稍低，触痛存在；第3趾近节肿胀明显，趾腹可见1个大小约1.0cm×0.8cm的张力性水疱，疱液清亮，趾甲下可见瘀斑，触痛明显，被动活动时疼痛加剧；左足背动脉搏动可触及，搏动强度较健侧稍弱，足背皮肤感觉正常。左踝关节活动正常，左足各趾末梢毛细血管充盈时间：第1、4、5趾约2秒，第2趾末节无充盈，中节约3秒，第3趾约2.5秒。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT230×10?/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；血沉（ESR）28mm/h；血糖5.6mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：左足X线片（2025-08-12，外院）：左足第2趾末节趾骨骨质密度不均匀增高，骨皮质欠光整，考虑缺血性坏死；左足第3趾近节趾骨横行骨折线，骨折端无明显移位，关节面平整。左足彩色多普勒超声（2025-08-15，我院）：左足第2趾末节动脉血流信号消失，中节动脉血流速度减慢（约8cm/s，健侧约15cm/s）；第3趾近节动脉血流信号尚可，血流速度约12cm/s；左足背动脉血流速度约20cm/s，阻力指数0.65（健侧0.58）。

3.其他检查：疼痛数字评分法（NRS）评分：静息时6分，活动时8分。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左足趾骨骨折、软组织损伤及组织缺血坏死有关。

2.组织灌注不足（左足第2趾）：与创伤导致局部血管损伤、血流障碍有关。

3.有感染的风险：与皮肤完整性受损、局部组织坏死及骨折有关。

4.焦虑：与担心病情预后、治疗效果及医疗费用有关。

5.知识缺乏：缺乏创伤后趾骨坏死的护理、康复及预防相关知识。

6.有皮肤完整性受损加重的风险：与左足肿胀、水疱形成及组织坏死有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

2.左足第2趾坏死范围得到控制，无进一步扩大；第3趾骨折部位肿胀减轻，组织灌注改善。

3.患者未发生局部及全身感染，血常规、CRP、ESR等感染指标恢复正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握创伤后趾骨坏死的护理、康复及预防相关知识。

6.左足第3趾水疱未发生破裂感染，皮肤完整性得到保护。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度；抬高患肢，高于心脏水平15-20cm；急性期（伤后72小时内）予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，72小时后改为温热敷；遵医嘱使用镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

2.改善组织灌注：密切观察左足皮肤颜色、温度、感觉、末梢毛细血管充盈时间及足背动脉搏动情况，每2小时记录1次；避免左足受压，穿宽松柔软的鞋袜，防止摩擦；禁止热敷左足第2趾坏死部位；遵医嘱使用改善微循环的药物，如前列地尔注射液。

3.感染预防：保持左足创面清洁干燥，严格执行无菌操作；观察创面有无渗液、红肿、异味等感染迹象；遵医嘱使用抗生素，按时