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创伤性玻璃体疝的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，务工人员，于2025年7月15日因“左眼被铁屑击伤后视力下降伴眼痛3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神紧张，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地作业时，不慎被飞溅的铁屑击中左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛感，伴视物模糊，眼前有黑影飘动，无头痛、恶心呕吐，无复视及眼红加重。受伤后自行用干净纱布覆盖左眼，由工友送至我院急诊。急诊行左眼裂隙灯检查提示“左眼玻璃体疝”，为进一步治疗收入眼科病房。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2，无法矫正至1.0。

（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼眼压23mmHg。

（3）眼睑与结膜：左眼眼睑轻度肿胀，无皮下淤血，睑缘整齐，结膜轻度充血（++），无分泌物，球结膜无裂伤。

（4）角膜：左眼角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（+），Tyndall征阳性。

（5）虹膜与瞳孔：左眼虹膜纹理清，无粘连，瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，瞳孔区可见灰白色玻璃体疝出，呈絮状漂浮。

（6）晶状体：左眼晶状体轻度混浊，位置正常。

（7）眼底检查：左眼眼底模糊可见视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光消失，视网膜平伏，未见明显裂孔及出血。

（四）辅助检查

1.眼部B超检查（2025年7月15日）：左眼玻璃体腔内可见絮状中低度回声，玻璃体前界膜不完整，部分玻璃体组织疝入前房，视网膜未见明显脱离征象，眼轴长度23.5mm。

2.光学相干断层扫描（OCT）检查（2025年7月15日）：左眼黄斑区视网膜厚度正常，未见水肿及裂孔，玻璃体-视网膜界面可见牵拉，前房内可见玻璃体疝组织信号。

3.血常规检查（2025年7月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能检查（2025年7月15日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.肝肾功能检查（2025年7月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范围内。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：左眼创伤性玻璃体疝；左眼外伤性前房积血（少量）；左眼眼压升高；左眼外伤性晶状体混浊（早期）。

2.病情分析：患者因左眼被铁屑击伤，导致眼球壁完整性受到破坏，玻璃体前界膜破裂，玻璃体组织疝入前房，形成创伤性玻璃体疝。外伤同时引起前房内少量出血，导致房水回流受阻，眼压升高至23mmHg。此外，外伤冲击还造成晶状体轻度混浊，处于早期白内障阶段。目前患者左眼视力明显下降，伴眼痛，眼压升高若不及时控制，可能进一步损伤视神经，导致不可逆性视力损害；玻璃体疝长期存在可能引起虹膜粘连、角膜内皮损伤等并发症，需积极治疗及护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与左眼外伤、眼压升高有关。

2.感知觉紊乱：视力下降，与玻璃体疝、前房积血、晶状体混浊有关。

3.焦虑：与担心眼部病情预后、手术效果及医疗费用有关。

4.有感染的风险：与眼部外伤、手术操作有关。

5.知识缺乏：缺乏创伤性玻璃体疝的疾病知识、治疗配合及术后康复知识。

6.有受伤的风险：与左眼视力下降有关。

7.潜在并发症：视神经损伤、虹膜粘连、角膜内皮功能失代偿、白内障进展等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者左眼疼痛评分由入院时的6分（VAS评分法）降至3分以下。

（2）患者左眼眼压控制在正常范围（10-21mmHg）。

（3）患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合各项检查及治疗。

（4）患者眼部无感染征象，结膜充血、房水闪辉等炎症反应减轻。

2.中期目标（术前及术后1周内）：

（1）患者掌握创伤性