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创伤性肠破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，货车司机，于2025年8月15日14:30因“车祸致腹部疼痛4小时”急诊入院。患者家属代诉：患者当日10:00驾驶货车与小型轿车追尾，方向盘撞击上腹部，当即出现腹部持续性剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。受伤后患者意识清楚，但精神萎靡，未进食水，未解大小便。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日饮白酒约100ml。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温38.2℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识与精神状态：意识清楚，急性病容，表情痛苦，烦躁不安，对答切题，但语速较快，合作度一般。

3.皮肤黏膜：面色苍白，皮肤湿冷，弹性稍差，未见黄染、皮疹及出血点。口唇干燥，结膜略苍白。

4.腹部查体：腹式呼吸减弱，全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波。上腹部可见方向盘撞击痕迹，局部皮肤青紫肿胀，范围约10cm×8cm。全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以脐周及下腹部为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。

5.其他系统评估：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-08-1515:00）：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数220×10?/L。血生化（2025-08-1515:10）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，白蛋白32g/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，动脉血氧分压85mmHg，动脉血二氧化碳分压32mmHg，碳酸氢根18mmol/L，碱剩余-6mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片（2025-08-1515:30）：膈下可见游离气体影，提示消化道穿孔。腹部CT平扫+增强（2025-08-1516:00）：腹腔内可见大量液体密度影，小肠肠管扩张，部分肠壁增厚，回肠末端可见一处肠壁连续性中断，直径约1.5cm，周围脂肪间隙模糊，可见渗出灶。肝脾胰腺未见明显破裂征象，双侧肾周脂肪间隙清晰。

3.腹腔穿刺：于脐与左髂前上棘连线中外1/3处穿刺，抽出淡黄色浑浊液体，涂片镜检可见大量白细胞及少量食物残渣。

（四）入院诊断

1.创伤性回肠破裂；2.弥漫性腹膜炎；3.失血性休克代偿期；4.低钾血症；5.代谢性酸中毒。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肠破裂后消化液刺激腹膜及手术创伤有关。2.体液不足：与呕吐、腹腔内渗出、禁食禁饮及手术失血有关。3.体温过高：与腹腔感染、炎症反应有关。4.有感染的危险：与肠内容物漏入腹腔、手术切口、留置导管有关。5.焦虑/恐惧：与突发外伤、担心手术预后有关。6.营养失调：低于机体需要量：与禁食禁饮、机体高消耗、消化吸收功能障碍有关。7.潜在并发症：肠瘘、腹腔脓肿、切口感染、肺部感染、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24-48小时内）：（1）患者疼痛评分降至4分以下；（2）生命体征平稳，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏控制在100次/分以下，体温降至38℃以下；（3）体液不足得到纠正，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血气分析指标基本正常；（4）患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理。

2.长期目标（住院期间至出院）：（1）患者腹腔感染得到控制，体温恢复正常；（2）手术切口愈合良好，无红肿、渗液；（3）未发生肠瘘、腹腔脓肿等并发症；（4）患者营养状况改善，白蛋白水平恢复至35g/L以上；（5）患者及家属掌握疾病相关知识及出院后自我护理方法。

（三）护理计划要点

1.术