创伤性肠系膜血管损伤的护理个案.docxVIP

创伤性肠系膜血管损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，货车司机，因“车祸致腹部疼痛4小时”于2025年3月15日16:00急诊入院。患者入院前4小时驾驶货车与前方车辆追尾，方向盘撞击上腹部，当即出现腹部持续性剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及鲜血。无头晕、头痛，无胸闷、气促，无大小便失禁。由急救中心ambulance送入我院，急诊行初步检查后以“腹部闭合性损伤：肠系膜血管损伤可能、腹腔内出血”收住普外科。

（二）现病史评估

患者入院时神志清楚，急性痛苦面容，强迫体位（屈膝卧位）。查体：T37.2℃，P118次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周可见皮下瘀斑，全腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张明显，以脐周为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。

急诊实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb92g/L，Hct27.5%，PLT210×10?/L；血生化：ALT58U/L，AST65U/L，BUN8.2mmol/L，Cr110μmol/L，K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?96mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.3g/L；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L。

影像学检查：急诊腹部CT示：腹腔内大量游离液体，肠系膜上动脉分支走行区可见不规则高密度影，提示血管损伤伴出血，小肠系膜增厚、模糊，肠管扩张，未见气腹征。腹部超声示：腹腔探及深约5.2cm游离液性暗区，肝肾隐窝、脾肾隐窝均可见液性暗区。

（三）既往史与社会心理评估

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。患者为家庭主要劳动力，育有一子一女，均在读中学，妻子为全职主妇。入院时患者因剧烈疼痛及对病情的担忧表现为焦虑、烦躁，反复询问“我会不会有事”“手术风险大不大”，妻子情绪紧张，手足无措，希望得到详细的病情解释及优质的护理服务。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与肠系膜血管损伤致腹腔内出血、呕吐有关；2.急性疼痛与腹部创伤、腹腔内出血及手术创伤有关；3.焦虑与对病情严重程度不了解、担心手术预后有关；4.有感染的危险与手术创伤、留置引流管有关；5.营养失调：低于机体需要量与禁食、手术创伤消耗有关；6.潜在并发症：肠瘘、腹腔感染、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

（二）护理目标

1.患者体液不足得到纠正，生命体征稳定，BP维持在90-120/60-80mmHg，P60-100次/分，Hb维持在100g/L以上，乳酸降至2mmol/L以下，尿量≥30ml/h。2.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分（NRS）维持在3分以下。3.患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗护理。4.患者未发生感染，体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，引流液性状正常，伤口愈合良好。5.患者营养状况逐步改善，体重稳定，血清白蛋白维持在35g/L以上。6.患者未发生肠瘘、腹腔感染等并发症，或并发症发生后能得到及时发现与处理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前急救与护理

1.抗休克治疗与病情监测：立即建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右颈内静脉），快速输注平衡盐溶液、羟乙基淀粉注射液扩容，遵医嘱输注同型红细胞悬液4U、血浆400ml纠正贫血及凝血功能。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次T、P、R、BP、SpO?，记录尿量及尿色，每小时尿量维持在30ml以上。使用多功能监护仪监测心电图、中心静脉压（CVP），CVP维持在8-12cmH?O。定期复查血常规、血生化、凝血功能及血气分析，根据检查结果调整输液种类及速度。患者入院后2小时，BP升至95/60mmHg，P105次/分，Hb升至105g/L，乳酸降至3.0mmol/L，病情趋于稳定。

2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，入院时NRS评分8分，遵医嘱肌内注射盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg，30分钟后复查NRS评分降至4分。保持病室安静，减少不良刺激，协助患者采取舒适体位（屈膝卧位），避免随意搬动腹部，防止加重疼痛及出血。

3.术前准备：完善术前各项检查，如心电图、胸片等；备皮（上至乳头连线，下至大腿上1/3，两侧至腋后线）；胃肠减压，插入胃管