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创伤性大脑水肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，职业：货车司机，婚姻状况：已婚，育有一子一女。入院时间：2025年3月15日14:30，入院科室：神经外科ICU，入院诊断：创伤性重型颅脑损伤（广泛性脑挫裂伤伴脑内血肿）、创伤性大脑水肿、颅骨骨折（左颞顶骨）、头皮血肿（左额颞部），车祸伤（2025年3月15日13:00）。既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。

（二）受伤经过与入院情况

患者于2025年3月15日13:00驾驶货车在国道行驶时，与前方追尾的小型轿车相撞，患者头部撞击方向盘及前挡风玻璃，当即意识丧失，呼之不应，伴头部出血（左额颞部头皮裂伤约3cm），无呕吐、抽搐。路人立即拨打120急救电话，当地医院急救人员到达现场后，给予头皮裂伤压迫止血、建立静脉通路（生理盐水500ml静脉滴注）、吸氧（氧流量5L/min）、心电监护等处理，测血压180/110mmHg，心率105次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度92%。急查头颅CT示：左额颞顶叶脑挫裂伤，脑内血肿（约30ml），左颞顶骨线性骨折，蛛网膜下腔少量出血，脑沟脑回模糊提示脑水肿。为求进一步诊治，由120急救车转运至我院，转运途中患者意识无改善，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），血压波动在170-190/100-115mmHg，心率95-110次/分，呼吸20-24次/分，血氧饱和度90-93%。

（三）入院后评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸23次/分，血压185/112mmHg，血氧饱和度91%（吸氧5L/min）。

2.意识与瞳孔：意识呈中度昏迷，GCS评分6分（睁眼1分，疼痛刺激睁眼无反应；语言刺激无应答，仅发出呻吟声；疼痛刺激时右侧肢体可定位，左侧肢体呈屈曲反应）。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3.5mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏。

3.专科检查：左额颞部头皮裂伤已缝合（术后敷料干燥，无渗血渗液），局部头皮血肿约4cm×5cm，触痛明显。双侧外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突区无压痛。颈部抵抗感（±），Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力3级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出（Babinski征阴性）。

4.辅助检查：

（1）头颅CT（2025年3月15日14:00，我院）：左额颞顶叶可见斑片状高密度影，边界不清，范围约5cm×6cm，脑内血肿最大层面约3.2cm×4.5cm，量约35ml；左颞顶骨可见线性骨折线，未累及颅底；蛛网膜下腔可见少量高密度影；脑室系统无明显扩张，脑沟脑回模糊，脑中线结构向右侧移位约0.5cm，提示创伤性脑水肿。

（2）实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖8.8mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，氯99mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L；血气分析（吸氧5L/min）：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L。

5.其他评估：患者营养状况良好，体重70kg，身高175cm，BMI22.86kg/m2。无压疮风险（Braden评分20分），但因意识障碍需卧床，存在跌倒、坠床风险。患者家属情绪焦虑，对病情认知不足，需加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与创伤性脑损伤、脑水肿导致脑组织缺血缺氧有关。

2.颅内压增高：与脑挫裂伤、脑内血肿、脑水肿有关。

3.有受伤的风险：与意识障碍、肢体活动障碍有关。

4.有感染的风险：与头皮裂伤、留置导尿管、气管插管（潜在）有关。

5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、高代谢状态有关。

6.体液不足或过多：与使用脱水剂、呕吐（潜在）、摄入不足有关。

7.家属焦虑：与患者病情危重、预后不确定有关。

8.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、肺部感染、电解质紊乱。

（二）护理目标

1.患者意识逐渐恢复，GCS评分每日提高1-2分，2周内意识转清。

2.颅内压控制在20mmHg以下，无颅内压增高加重征象（如瞳孔变化、意识恶化）。

3.住院期间无跌倒、坠床、烫伤等意外伤害发生。

4.头皮伤口愈合良好，无红肿渗液；留置导尿管期间