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除颤器感知功能不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，72岁，因“反复胸闷、心悸5年，加重伴头晕2天”于2025年8月15日入院。患者5年前因“冠心病、心房颤动”在外院行“永久性人工心脏起搏器（VVI型）植入术”，术后规律服用华法林抗凝治疗，INR控制在2.0-2.5之间。2天前无明显诱因出现胸闷、心悸症状加重，伴头晕，无黑矇、晕厥，无胸痛、呼吸困难，自测心率波动在45-120次/分，遂来我院急诊就诊，急诊心电图提示“心房颤动，心室率62次/分，起搏器感知不良”，为进一步诊治收入心血管内科病房。

（二）现病史

患者近5年来胸闷、心悸症状反复发作，活动后加重，休息后可缓解，曾多次因“起搏器功能异常”入院调整。本次入院前2天，患者晨起后自觉胸闷明显，伴心悸，感觉心脏“跳得不规则”，同时出现头晕，行走时明显，无恶心、呕吐。在家自行监测血压130/80mmHg，心率65次/分，但心律不齐。为明确起搏器功能状态，遂来我院就诊。病程中患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid），空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L；“冠心病”病史5年，并行起搏器植入术；否认脑出血、脑梗死病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

（四）体格检查

T36.5℃，P63次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大。心率63次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年8月15日急诊）：心房颤动，心室率62次/分，可见多个室性早搏，起搏器感知不良（表现为部分自身QRS波未被起搏器感知，起搏器仍按基础起搏周期发放起搏脉冲）。

2.心脏超声（2025年8月15日）：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数55%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见液性暗区。

3.血常规（2025年8月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L。

4.凝血功能（2025年8月15日）：凝血酶原时间14.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）2.2，活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），凝血酶时间16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L）。

5.电解质及血糖（2025年8月15日）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血糖6.5mmol/L。

6.肝肾功能（2025年8月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L。

7.心肌酶谱（2025年8月15日）：肌酸激酶80U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml（参考值＜0.05ng/ml）。

8.起搏器程控检查（2025年8月16日）：起搏器型号为MedtronicSigmaD800，基础起搏频率60次/分，感知灵敏度2.5mV，起搏电压3.0V，脉宽0.5ms。程控发现：在心房颤动发作时，部分自身QRS波振幅较低（＜2.0mV），低于起搏器感知灵敏度设置值，导致起搏器未能感知到自身心律，仍按基础起搏周期发放起搏脉冲，出现感知不良现象；同时，起搏器电池状态良好，导线阻抗正常（心房导线阻抗500