侧脑室出血的护理个案.docxVIP

侧脑室出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，农民，因“突发头痛伴呕吐3小时，意识模糊1小时”于2025年7月15日14:30由急诊平车推入神经外科病房。患者家属代诉，患者3小时前在田间劳作时突然出现剧烈头痛，呈“炸裂样”，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属遂将其送至当地卫生院，测血压200/110mmHg，予“硝苯地平10mg舌下含服”后转诊至我院。途中患者逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，时有烦躁不安。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制不佳（家属诉平时未规律监测血压）；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，未戒烟；饮酒20年，白酒约250ml/日，偶尔饮酒。家族史：父亲有高血压病史，母亲体健。

（二）入院体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP185/105mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），呼之能睁眼，回答问题含糊，能遵嘱完成简单动作。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅：无畸形，双侧额部皮肤无破损，未触及颅骨异常隆起。眼部：眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染。耳部：外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻部：鼻腔通畅，无异常分泌物。口腔：口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；肌张力正常。生理反射：膝反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射均存在，病理反射：巴宾斯基征阴性，奥本海姆征阴性。感觉功能：痛觉、触觉对称存在。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验基本准确。

（三）辅助检查

1.头颅CT（2025年7月15日13:00，急诊）：双侧侧脑室可见高密度出血灶，左侧侧脑室出血量约12ml，右侧侧脑室出血量约8ml，第三脑室、第四脑室可见少量积血，侧脑室系统轻度扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。影像学诊断：双侧侧脑室出血并脑室系统少量积血，侧脑室轻度扩张。

2.实验室检查（2025年7月15日14:00，急诊血常规）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，单核细胞百分比2.8%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.血生化检查（2025年7月15日14:10，急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖6.1mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L，肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。

4.凝血功能检查（2025年7月15日14:15，急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。

5.心电图（2025年7月15日14:20，急诊）：窦性心律，心率88次/分，ST-T段无明显异常，未见病理性Q波。

（四）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.双侧侧脑室出血并脑室系统少量积血；2.高血压病3级（很高危组）。病情评估：患者目前嗜睡，GCS评分12分，存在颅内压增高风险（头痛、呕吐为颅内压增高典型表现）；血压控制不佳，需警惕再出血风险；意识状态尚未完全稳定，存在跌倒、坠床等安全隐患；长期吸烟饮酒史，可能影响预后；家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与侧脑室出血导致脑组织损伤有关。

2.颅内压增高：与侧脑室出血、脑脊液循环受阻有关。

3.有受伤的危险：与意识模糊、烦