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侧脑室囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，52岁，因“反复头痛3个月，加重伴头晕1周”于2025年7月15日入院。患者系退休教师，无烟酒不良嗜好，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自理能力评分85分（轻度依赖）。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，程度VAS评分4-5分，休息后可稍缓解，未予重视。1周前头痛症状加重，VAS评分升至7-8分，伴阵发性头晕，发作时视物旋转，持续约5-10分钟，无恶心呕吐、意识障碍及肢体活动障碍。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“右侧侧脑室前角类圆形低密度影，大小约2.5cm×2.0cm，边界清，脑室系统轻度扩张”，门诊以“侧脑室囊肿”收入神经外科。

（三）既往史

既往高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg。2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid），空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：145/92mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无眼震。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理征未引出。感觉系统检查未见异常，共济运动协调。脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.头颅CT（2025-07-14，门诊）：右侧侧脑室前角见一类圆形低密度影，大小约2.5cm×2.0cm，CT值约8Hu，边界清晰，形态规则，周围脑组织无明显水肿带；脑室系统轻度扩张，脑沟、脑回未见明显异常。

2.头颅MRI+MRA（2025-07-16，住院）：右侧侧脑室前角见类圆形长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈低信号，弥散加权成像（DWI）无弥散受限，大小约2.6cm×2.1cm，边界清，增强扫描无强化；脑室系统轻度扩张，中线结构居中。MRA示颅内大血管走行正常，未见明显狭窄或畸形血管影。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-）。空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（六）心理社会评估

患者对疾病认知不足，担心囊肿性质及手术风险，入院后出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。家属对患者关心程度高，经济条件尚可，能积极配合治疗护理工作。患者平时社交活动较少，退休后主要以家庭生活为主。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与侧脑室囊肿压迫周围脑组织及颅内压轻度增高有关。

2.有受伤的风险：与头晕发作导致体位改变时跌倒有关。

3.焦虑：与对疾病预后及手术风险担忧有关。

4.知识缺乏：缺乏侧脑室囊肿疾病相关知识及术前术后护理要点。

5.潜在并发症：颅内压增高、癫痫发作、术后感染、血糖血压异常波动。

（二）护理目标

1.患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。

2.住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。

3.患者焦虑情绪减轻，睡眠质量改善，能主动配合治疗护理。

4.患者及家属掌握侧脑室囊肿疾病相关知识及术前术后护理要点。

5.患者未发生颅内压增高、癫痫发作等并发症，血糖血压控制在目标范围内。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：密切观察患者头痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，指导患者放松技巧，创造安静舒适的休息环境。

2.安全护理：对患者进行跌倒风险评估，落实防跌倒措施，如床栏防护、地面防滑、协助患者起身等，告知患者头晕发作时的应对方法。

3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，向患者讲解疾病相关知识及治疗方案，介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪。

4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属讲解侧脑室囊肿的病因、临床表现、治疗方法、术前准备内容、术后护理要点及康复注意事项。

5.并发症预防护理：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，观察有无颅内压增高征象；遵医嘱按时给药，控制血糖血压；做好术前皮肤准备及术后伤口护理，预防感染；备好急救物品，警惕癫痫发作。

三、护理过程与干预措施

（一）入院初期