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侧索联合变性病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，退休工人，因“双下肢麻木、无力3个月，加重伴行走不稳1周”于2025年7月15日入院。患者入院时神志清楚，精神欠佳，营养中等，体重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m2。主诉3个月前无明显诱因出现双下肢远端麻木，呈“袜套样”分布，伴轻微乏力，行走时感下肢沉重，未予重视。1个月前麻木感逐渐向上蔓延至大腿，乏力症状加重，上楼需借助扶手。1周前出现行走不稳，易摔倒，伴双手精细动作笨拙，如系纽扣困难，遂来我院就诊。门诊查血清维生素B1289pg/ml（正常参考值133-675pg/ml），叶酸4.2ng/ml（正常参考值2.7-17ng/ml），血常规示血红蛋白112g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞平均体积105fl（正常参考值80-100fl），以“维生素B12缺乏性神经系统病变？”收入神经内科。

（二）既往史与个人史

既往高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日20支，未戒烟；饮酒30年，每日饮用白酒约200ml，近1个月因乏力减少饮酒量至每日100ml。饮食不规律，以素食为主，极少食用肉类、蛋类及奶制品。已婚，育有1子1女，子女体健。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

3.神经系统评估：

（1）运动系统：四肢肌张力增高，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级（近端3级，远端2级）。双侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，膝反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。指鼻试验、指指试验欠稳准，轮替动作缓慢笨拙，闭目难立征阳性（睁眼、闭眼均不稳）。

（2）感觉系统：双侧下肢膝关节以下痛觉、温度觉减退，双上肢肘关节以下触觉减退，振动觉在双侧踝部消失，膝关节减弱。

（3）其他：脑膜刺激征阴性，无肌肉萎缩及肌束震颤。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白112g/L，红细胞计数3.8×1012/L，红细胞平均体积105fl，平均血红蛋白量32pg，平均血红蛋白浓度305g/L，血小板计数185×10?/L。血清维生素B1289pg/ml，叶酸4.2ng/ml，同型半胱氨酸35μmol/L（正常参考值5-15μmol/L），甲基丙二酸560nmol/L（正常参考值70-270nmol/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。甲状腺功能：促甲状腺激素、游离T3、游离T4均正常。抗壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阳性。

2.影像学检查：颈椎MRI示颈段脊髓（C3-C7）后索及侧索见对称性长T1、长T2信号影，增强扫描未见明显强化。头颅MRI未见明显异常。胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显占位性病变。腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.神经电生理检查：肌电图示双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经运动传导速度38m/s，正常参考值≥45m/s；腓总神经运动传导速度35m/s，正常参考值≥40m/s），感觉传导速度减慢（胫神经感觉传导速度32m/s，正常参考值≥40m/s；腓总神经感觉传导速度30m/s，正常参考值≥35m/s）。体感诱发电位示双侧正中神经、胫神经P40潜伏期延长（正中神经P40潜伏期45ms，正常参考值≤40ms；胫神经P40潜伏期55ms，正常参考值≤50ms）。

4.胃镜检查：慢性萎缩性胃炎（A型），胃黏膜活检示胃体部黏膜腺体萎缩，壁细胞数量减少。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：侧索联合变性病（维生素B1