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侧脑室继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“间断头痛伴恶心呕吐2月余，加重3天”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族史中无恶性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神萎靡，营养中等，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现头痛，以双侧额颞部为主，呈持续性胀痛，程度尚可忍受，无恶心呕吐，未予重视。1月前头痛加重，呈搏动性疼痛，夜间明显，影响睡眠，伴轻度恶心，偶有呕吐胃内容物，量约100-200ml/次，非喷射性。当地医院行头颅CT检查示：侧脑室占位性病变，考虑转移瘤可能。为求进一步诊治来我院，门诊以“侧脑室占位性病变”收入神经外科。入院前3天，患者头痛剧烈，呕吐频繁，每日3-4次，为喷射性呕吐，伴视物模糊，行走不稳，无肢体抽搐、意识障碍。

（三）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。视力粗测右眼0.6，左眼0.5，视野检查未见明显缺损。眼球运动自如，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。Romberg征阳性，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

1.头颅MRI平扫+增强（2025年3月8日，外院）：右侧侧脑室三角区可见一类圆形占位性病变，大小约3.5cm×4.0cm×3.8cm，边界欠清，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶周围可见片状水肿带，右侧侧脑室明显扩张，中线结构向左移位约0.5cm。

2.胸部CT（2025年3月9日）：左肺上叶尖段可见一大小约2.5cm×3.0cm的占位性病变，边界毛糙，可见毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，考虑肺癌可能性大；纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大径约1.5cm。

3.脑脊液检查（2025年3月10日，入院后）：压力220mmH?O，外观清亮，白细胞计数8×10?/L，红细胞计数5×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液细胞学检查可见少量异型细胞，考虑肿瘤细胞。

4.血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。

5.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常。

6.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。

（五）诊断与分期

入院后完善相关检查，结合患者病史、体征及辅助检查结果，诊断为：1.右侧侧脑室继发恶性肿瘤（肺癌脑转移）；2.左肺占位性病变（肺癌cT2aN2M1bIV期）；3.颅内压增高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颅内压增高、肿瘤压迫脑组织有关。

2.颅内压增高：与肿瘤占位、脑脊液循环受阻有关。

3.有受伤的风险：与视物模糊、行走不稳、头晕有关。

4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲下降、肿瘤消耗有关。

5.焦虑：与疾病预后未知、治疗方案不明确有关。

6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、治疗及护理要点。

7.潜在并发症：脑疝、癫痫发作、肺部感染、深静脉血栓形成。

（二）护理目标

1.患者头痛症状缓解，疼痛评分控制在3分以下。

2.颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），无颅内压增高加重表现。

3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白维持在35g/L以上。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗及护理要点。

7.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

针对以上护理诊断与目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、用药护理、体位护理、安全护理、营养支持、心理护理、健康指导及并发症预防等方面，确保各项护理措施落实到位，达到护理目标。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察

1.密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时监测一次并记录。意识状态采用GCS评分，瞳孔观察大小、形状、对光反射，生命体