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残胃溃疡癌变伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“间断黑便3个月，加重伴呕血1天”急诊入院。患者主诉近3个月无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日1-2次，量约100-150g，未予重视。1天前无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，混有胃内容物，量约300ml，伴头晕、乏力、心慌，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数2.9×1012/L，血红蛋白78g/L，血小板计数156×10?/L；粪常规+潜血：黑色糊状便，潜血试验（++++）；血压95/60mmHg，心率105次/分，急诊以“上消化道出血”收入消化内科。

（二）主诉与现病史

主诉：间断黑便3个月，加重伴呕血1天。现病史：患者3个月前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，质软，每日1-2次，量约100-150g，无腹痛、腹胀、反酸、嗳气等不适，未到医院就诊。1天前晨起后突然出现呕血，为暗红色血液，混有胃内容物，量约300ml，随后出现头晕、乏力、心慌、出冷汗，无晕厥、意识障碍。家属急送我院急诊，急诊给予补液、止血等对症治疗后，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重近3个月下降约5kg，小便正常。

（三）既往史

患者20年前因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“毕Ⅱ式胃大部切除术”，术后恢复良好。有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重55kg，身高170cm，BMI19.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见长约15cm的手术瘢痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-15急诊）：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数2.9×1012/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数156×10?/L。血生化（2025-03-15急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。粪常规+潜血（2025-03-15急诊）：黑色糊状便，白细胞0-1/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。

2.影像学检查：腹部超声（2025-03-15）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。胸部X线片（2025-03-15）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.内镜检查：胃镜（2025-03-16）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。残胃吻合口通畅，残胃黏膜充血水肿，胃体下部近吻合口处可见一约2.0cm×2.5cm溃疡，溃疡底部凹凸不平，覆污秽苔，周围黏膜隆起、质硬，触之易出血。取溃疡边缘组织6块送病理检查。十二指肠残端黏膜光滑。诊断：残胃溃疡（性质待病理）伴出血。

4.病理检查：（残胃）溃疡边缘组织可见腺癌细胞，呈中分化腺癌，侵及黏膜下层，未见明确脉管癌栓及神经侵犯。免疫组化：CK7（+），CK20（-），CEA（+），Her-2（1+），Ki-67指数约30%。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有癌症后，情绪低落，焦虑不安，担心疾病预后及治疗费用。患者配偶身体健康，夫妻关系和睦，子女均在外地工作，得知病情后已赶回家中陪伴。家庭经济状况一般，有医疗保险，能承担部分治疗费用。患者平时性格内向，不善与人沟通，住院期间较少与医护人员及其他患者交流。

（七）护理诊断

1.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关。

2.营养失调：低于机体需要量与长期黑便导致慢性失血、食欲减退及肿瘤消耗有关。

3.焦虑与担心疾病预后及治疗效果有关。

4.疼痛与溃疡刺激及