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残毁性关节炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：女，年龄：48岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，入院日期：2025年7月15日，入院科室：风湿免疫科，住院号：20250715008。患者因“双手、双足多关节肿痛畸形10年，加重伴活动受限1个月”入院。患者10年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，未予重视。5年前逐渐出现双手关节畸形，呈“纽扣花”“天鹅颈”样改变，双足跖趾关节肿痛，曾在外院诊断为“类风湿关节炎”，间断服用“甲氨蝶呤片（10mg/周）、来氟米特片（20mg/日）”治疗，症状时轻时重。1个月前患者自觉上述关节肿痛明显加重，晨僵持续时间延长至3小时，双手握力下降，无法完成扣纽扣、系鞋带等日常活动，双足行走时疼痛剧烈，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“残毁性关节炎”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：双手、双足多关节肿痛畸形10年，加重伴活动受限1个月。

现病史：患者10年前无明显诱因出现双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）对称性肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后症状可部分缓解，无发热、皮疹、口腔溃疡等不适。在外院就诊，查类风湿因子（RF）120IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）20mg/L，X线片示双手关节间隙狭窄，骨质疏松，诊断为“类风湿关节炎”，予“布洛芬缓释胶囊”对症治疗，症状缓解后自行停药。5年前患者双手关节畸形逐渐加重，出现“纽扣花”“天鹅颈”样改变，双足跖趾关节（MTP）肿痛，行走困难，再次就诊于外院，调整治疗方案为“甲氨蝶呤片10mg/周口服，来氟米特片20mg/日口服，羟氯喹片0.2gbid口服”，症状有所控制，但关节畸形持续存在。1个月前患者因劳累后上述关节肿痛再次加重，晨僵持续时间延长至3小时，双手握力明显下降，无法完成扣纽扣、系鞋带、持笔等精细动作，双足行走时疼痛VAS评分8分，夜间因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“残毁性关节炎”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，儿子体健。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年6月20日，经量中等，无痛经。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高：160cm，体重：52kg，BMI：20.3kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：双手：双手近端指间关节（PIP2-5）、掌指关节（MCP2-5）对称性肿胀、压痛（+），皮温稍高，双手呈“纽扣花”“天鹅颈”样畸形，左手PIP3关节可见尺侧偏斜，双手握力：左手15kg，右手18kg（正常成人女性握力约25-30kg）。双腕关节活动受限，背伸约30°，掌屈约20°。双肘关节无肿胀、压痛，活动度基本正常。双肩关节无异常。双足：双足跖趾关节（MTP1-5）肿胀、压痛（+），皮温稍高，双足第一跖趾关节外翻畸形，行走时疼痛明显，双足背动脉搏动良好，感觉正常。双膝、双髋关节无肿胀、压痛，活动度正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）250IU/ml（正常参考值0-20IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）180U/ml（正常参考值0-5U/ml）。