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侧脑室恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，已婚，育有一子一女，从事建筑工程管理工作。因“间断头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，程度较轻，VAS评分3-4分，休息后可缓解，未予重视。1周前头痛明显加重，转为搏动性疼痛，VAS评分升至7-8分，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，夜间难以入睡。同时出现视物模糊，行走时偶有步态不稳，无肢体抽搐、意识障碍及大小便失禁。为求进一步诊治，就诊于我院神经内科，行头颅MRI检查提示侧脑室占位性病变，遂以“侧脑室肿瘤”收入神经外科。

（二）主诉与现病史

主诉：间断头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周，视物模糊3天。现病史：患者3个月前劳累后出现双侧颞部胀痛，无明显规律，持续约2-3小时后自行缓解，未就医。2个月前头痛频率增加至每周2-3次，VAS评分4-5分，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后症状可减轻。1周前头痛突然加重，呈持续性搏动性疼痛，VAS评分7-8分，服用止痛药效果不佳，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，每日2-3次。3天前出现视物模糊，远距离视物重影，行走时向右侧偏斜，需家人搀扶。病程中患者精神状态差，食欲减退，体重较前下降3kg，睡眠质量差，二便正常。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史。吸烟20年，每日10-15支，未戒烟。饮酒15年，每日饮白酒约2两，近1个月因头痛停止饮酒。否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，否认家族中有肿瘤病史及遗传性疾病史。子女体健。

（四）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，调节反射存在。视力粗测右眼0.4，左眼0.5，视野检查提示双侧颞侧偏盲。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：肌力：双上肢肌力5级，双下肢肌力4+级；肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性（闭目难立）。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年7月14日我院头颅MRI平扫+增强：右侧侧脑室内可见一大小约3.5cm×4.0cm×3.8cm的不规则软组织肿块影，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈稍高信号，增强扫描明显不均匀强化，边界尚清，肿块推挤右侧丘脑及侧脑室壁，右侧侧脑室扩张，中线结构向左移位约0.5cm。脑沟、脑回未见明显异常。提示：右侧侧脑室占位性病变，考虑恶性肿瘤可能性大（室管膜瘤？胶质母细胞瘤？）。头颅CT平扫：右侧侧脑室内可见高密度肿块影，CT值约55Hu，周围脑实质可见低密度水肿带，右侧侧脑室扩大，中线结构左移。

2.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N62%，L32%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。生化全项：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，ALT35U/L，AST30U/L，TP68g/L，ALB42g/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。肿瘤标志物：CEA1.2ng/ml，AFP2.5ng/ml，CA19-98.5U/ml，均在正常范围。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。视力视野检查：双眼视力下降（右眼0.4，左眼0.5），双侧颞侧偏盲。眼底检查：双侧视乳头水肿，边界模糊，A/V=1:2。

（六）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，得知病情后情绪低落，表现为焦虑