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残角子宫妊娠的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，孕1产0，因“停经62天，突发下腹部持续性疼痛3小时，伴少量阴道流血”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者末次月经时间为2025年1月12日，平时月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。停经40天时自测尿HCG阳性，未行正规产检。入院前3小时无明显诱因出现下腹部左侧持续性疼痛，呈撕裂样，程度剧烈，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，同时出现少量阴道流血，色鲜红，无血块，遂由家属急送我院就诊。

（二）现病史

患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。主诉下腹部疼痛难忍，评分8分（数字疼痛评分法），伴头晕、乏力，无晕厥史。近期食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。腹部平软，左侧下腹部压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，少量新鲜血液附着于后穹窿；宫颈光滑，着色，举痛、摇摆痛阳性；子宫前位，稍大，质软，活动可，无明显压痛；左侧附件区可触及一大小约5cm×4cm的包块，边界不清，压痛明显，右侧附件区未触及明显异常。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。平素无特殊用药史。否认家族遗传性疾病史，其母亲及姐姐均无生殖系统畸形病史。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数210×10?/L。血HCG：18650U/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

2.影像学检查：经阴道超声检查示：子宫大小约6.5cm×5.0cm×4.5cm，形态欠规则，左侧宫角处可见一大小约4.0cm×3.5cm的妊娠囊，囊内可见胎芽及原始心管搏动，胎芽长约2.0cm，妊娠囊外侧肌层厚度约0.3cm，子宫右侧可见一残角子宫结构，大小约3.0cm×2.5cm，与正常子宫肌层分界不清，双侧卵巢大小形态正常，陶氏腔可见深约2.0cm的液性暗区。腹部超声检查示：腹腔内可见少量游离液性暗区，最深约3.0cm。

3.后穹窿穿刺：于后穹窿穿刺抽出5ml不凝血，结合病史及检查结果，临床诊断为“左侧残角子宫妊娠，腹腔内少量出血”。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与残角子宫妊娠导致的子宫收缩及腹腔内出血刺激腹膜有关。

2.有体液不足的风险：与腹腔内出血有关。

3.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术风险及胎儿情况有关。

4.知识缺乏：与对残角子宫妊娠的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。

5.有感染的风险：与手术创伤、阴道流血及机体抵抗力下降有关。

6.潜在并发症：失血性休克、子宫破裂、术后粘连等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分降至3分以下。

2.患者体液平衡得到维持，血压、脉搏等生命体征稳定，血红蛋白水平不再下降或逐渐回升。

3.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握残角子宫妊娠的相关知识、治疗及护理要点。

5.患者术后无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。

6.患者未发生失血性休克、子宫破裂等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，指导患者采取舒适的体位，分散注意力缓解疼痛。

2.体液不足预防与护理：密切监测生命体征、意识状态、尿量及阴道流血情况，建立静脉通路，遵医嘱补液、备血，做好术前准备，必要时输血。

3.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情、治疗方案及手术的必要性，介绍成功案例，给予心理支持，缓解其焦虑恐惧情绪。

4.健康宣教：向患者及家属讲解残角子宫妊娠的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知术前术后的注意事项，指导患者正确配合治疗与护理。

5.感染预防护理：保持外阴清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，观察体温、伤口情况及阴道分泌物的性状、量、颜色，严格执行无菌操作。

6.并发症观察与护理：密切监测生命体征、腹痛情况、阴道流血量及性质，观察有无休克早期表现，术后观察伤口愈合情况、有无腹痛加重等粘连迹象。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与生命体征监测：患者入院后立即安置于急诊观察室，给予吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征，每