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插管失败的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天，意识模糊1小时”于2025年6月15日14:30由急诊平车推入ICU。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史12年，长期规律吸入“沙丁胺醇联合噻托溴铵气雾剂”，近2年每年因急性加重住院2-3次；高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史6年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。患者否认手术史、输血史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，晨起明显，秋冬季节加重，诊断为“COPD”。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳黄色脓痰，量增至20-30ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显，自行增加吸入药物剂量后症状无缓解。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应但反应迟钝，伴呼吸急促，遂拨打120送至我院急诊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.22，PaCO?85mmHg，PaO?42mmHg，HCO??30mmol/L，BE-2.5mmol/L；血常规：WBC15.6×10?/L，N88.2%，L9.5%；胸片提示“双肺纹理增粗、紊乱，双下肺可见斑片状模糊影，心影增大”。急诊予面罩吸氧（氧浓度50%）、静脉滴注“头孢哌酮舒巴坦钠3.0gq8h”、“氨茶碱0.25g”后，以“COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染”收入ICU。

（三）体格检查

T38.5℃，P122次/分，R36次/分，BP155/95mmHg，SpO?82%（面罩吸氧50%）。神志模糊，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音及湿啰音，以双下肺为主。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率122次/分，律齐，P?＞A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血气分析（2025-06-1514:00，面罩吸氧50%）：pH7.25，PaCO?80mmHg，PaO?45mmHg，HCO??31mmol/L，BE-1.8mmol/L，乳酸2.1mmol/L。

2.血常规（2025-06-1514:10）：WBC16.2×10?/L，N89.0%，L8.8%，Hb135g/L，PLT210×10?/L，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）2.5ng/ml。

3.生化检查（2025-06-1514:15）：谷丙转氨酶（ALT）55U/L，谷草转氨酶（AST）62U/L，总胆红素（TBil）18μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，血尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Cr）110μmol/L，血糖11.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L。

4.胸片（2025-06-1514:20）：双肺纹理增粗、紊乱，双下肺可见斑片状模糊影，心影增大，心胸比约0.55，肋间隙增宽，膈肌低平。

5.心电图（2025-06-1514:25）：窦性心动过速，心率125次/分，肺型P波，ST-T段未见明显异常。

（五）病情评估

患者为老年男性，有COPD、高血压、2型糖尿病等多种慢性基础疾病，此次因受凉诱发COPD急性加重，出现Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染，病情危急。目前患者意识模糊，呼吸急促，SpO?持续偏低，血气分析提示严重呼吸性酸中毒伴轻度代谢性酸中毒，存在呼吸肌疲劳，随时可能出现呼吸骤停。根据急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分：体温38.5℃（2分），平均动脉压（MAP）115mmHg（0分），心率122次/分（2分），呼吸36次/分（4分），动脉血氧分压（PaO?）45mmHg（面罩吸氧50%，3分），pH7.25（2分），血尿素氮8.5mmol/L（1分），血肌酐110μmol/L（0分），格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分（E3V4M4，2分），慢性健康状况（有严重器官功能不全，2分），总分为20分，预计死亡率约40%，需立即行气管插管机械通气治疗以改善呼吸功能