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残胃恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：62岁，婚姻状况：已婚，民族：汉族，职业：退休工人，入院时间：2025年3月10日，入院科室：胃肠外科，住院号：2025031008。主诉：“胃大部切除术后12年，上腹部胀痛3个月，加重伴黑便1周”。患者缘于12年前因“胃溃疡穿孔”在外院行“远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）”，术后恢复良好，规律复查胃镜未见明显异常。3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后加重，无放射痛，自行口服“奥美拉唑”后症状稍缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈绞痛样，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，同时出现黑便，每日1-2次，成形，量约100g/次，伴乏力、头晕，无晕厥。为求进一步诊治来我院，门诊以“残胃病变性质待查”收入院。

（二）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；12年前行“远端胃大部切除术”，否认其他手术及外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院前1周已戒酒；否认粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。

（三）身体评估

入院时体格检查：T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO：98%（自然空气下）。身高172cm，体重55kg，体重指数（BMI）18.6kg/m，呈消瘦貌，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，可见上腹部纵行手术瘢痕，长约15cm，愈合良好。上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门指检未触及异常，指套退出无染血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.5×10/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数3.2×10/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积26.5%，血小板计数250×10/L。血生化（2025-03-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（K3.8mmol/L，Na135mmol/L，Cl100mmol/L）正常。肿瘤标志物（2025-03-10）：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）85.3U/ml（参考值0-37U/ml），糖类抗原72-4（CA72-4）28.5U/ml（参考值0-6.9U/ml）。凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。粪便常规+潜血（2025-03-10）：黑褐色软便，潜血试验（++++）。

2.影像学检查：胸部X线片（2025-03-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。腹部超声（2025-03-11）：肝内未见明显占位性病变，胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石，胰腺回声均匀，脾不大，腹腔内未见明显积液，腹膜后未见明显肿大淋巴结。上腹部增强CT（2025-03-12）：残胃壁增厚，最厚处约1.5cm，增强扫描可见明显强化，胃周脂肪间隙模糊，可见数个小淋巴结影，最大径约0.8cm，肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显转移灶，腹腔内无积液。

3.内镜检查：胃镜（2025-03-13）：进镜至残胃，毕Ⅱ式吻合口通畅，黏膜充血水肿，残胃体部可见一约3.0cm×2.5cm溃疡型肿物，表面覆污秽苔，边缘隆起质硬，触之易出血，取活检6块。病理诊断（2025-03-15）：（残胃体）低分化腺癌，侵及黏膜下层，可见神经侵犯，未见脉管癌栓。免疫组化：CK7（+），CK20（-），CEA（+），Her-2（1+），Ki-67指数约60%。

4.其他检查：心电图（