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残胃出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日08:30因“间断呕血伴黑便3小时”急诊入院。患者家属代诉，患者凌晨5:00无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物，量约300ml，伴头晕、乏力，随后解柏油样黑便1次，量约200g，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无发热、寒战。家属急呼120送入我院，急诊查血常规：白细胞计数8.5×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板计数156×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2s；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐78μmol/L；急诊胃镜提示：残胃吻合口黏膜充血水肿，见活动性渗血，胃腔内可见少量咖啡样潴留液。急诊以“残胃出血”收入消化内科病房。

（二）既往史与个人史

患者既往于2018年因“胃溃疡穿孔”在外院行“腹腔镜下胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）”，术后恢复良好，定期复查胃镜未见明显异常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日约半斤白酒，已戒酒3年。适龄结婚，配偶及子女均体健，家族中无类似疾病史。

（三）入院时体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，长约8cm，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：入院当日急查血常规：白细胞计数8.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比22%（参考值20-40%），红细胞计数2.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白75g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积23.5%（参考值40-50%），血小板计数156×10?/L（参考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s（参考值11-14s），国际标准化比值1.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-35s），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）；血生化：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值57-97μmol/L）；粪便常规+潜血：柏油样便，潜血试验（++++）。

2.影像学检查：入院当日床旁腹部超声提示：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见游离液性暗区。胸部X线片提示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.内镜检查：急诊胃镜（2025年7月15日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭良好。残胃腔形态正常，毕Ⅱ式吻合口黏膜充血水肿，见散在点片状糜烂，其中一处可见活动性渗血，予去甲肾上腺素冰盐水喷洒后出血停止。输入袢及输出袢肠管黏膜光滑，未见异常。十二指肠球部及降部未见异常。胃镜诊断：残胃吻合口炎伴出血（ForrestⅡa期）。

（五）病情评估与风险分级

根据患者入院时的临床表现、实验室检查及内镜结果，采用急性上消化道出血Rockall评分系统进行评估：患者年龄62岁（1分），收缩压95mmHg、舒张压60mmHg（1分），血红蛋白75g/L（2分），内镜诊断为残胃吻合口出血（1分），无伴发病