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残角子宫妊娠破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，因“停经16+3周，下腹部持续性疼痛4小时，加重1小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者末次月经为2024年10月25日，停经40+天时自测尿HCG阳性，停经6周时于当地卫生院行超声检查提示“宫内早孕，孕囊位置偏右侧”，未予特殊处理。孕期无明显恶心呕吐等早孕反应，未规律产检。既往史：2022年因“右侧卵巢囊肿”行腹腔镜下囊肿剥除术，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，适龄结婚，G1P0。家族史：无遗传性疾病及类似疾病史。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫屈膝卧位。主诉下腹部持续性撕裂样疼痛，向腰骶部放射，伴头晕、乏力、出冷汗，无阴道流血、流液。查体：T36.8℃，P122次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO295%（鼻导管吸氧3L/min）。腹部膨隆，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，少量白色分泌物，宫颈光滑，举痛、摇摆痛阳性，后穹窿饱满，触痛明显；子宫稍大，质软，右侧附件区可触及一约8cm×7cm大小包块，边界不清，压痛剧烈，左侧附件区未触及明显异常。

2.辅助检查：急诊血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，血红蛋白92g/L，红细胞压积27.5%，血小板计数210×10?/L。急诊血生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。急诊超声检查：子宫前位，大小约8.5cm×6.0cm×5.5cm，肌层回声均匀，内膜线清晰，宫腔内未探及明显孕囊回声；右侧宫角处可见一大小约7.8cm×6.5cm的混合性回声包块，边界不清，内部回声不均，可见少许液性暗区及强回声光斑，包块周边可见血流信号；腹腔内探及大量液性暗区，最大深度约10cm，肝肾隐窝、脾肾隐窝均可见液性暗区。后穹窿穿刺抽出不凝血5ml。

3.初步诊断：根据患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为：①残角子宫妊娠破裂；②失血性休克（代偿期）；③腹腔内出血。

（三）病情严重程度评估

患者目前存在失血性休克代偿期表现，心率120次/分，血压低于正常，血红蛋白及红细胞压积下降，腹腔内大量出血，随时可能进展为失血性休克失代偿期，出现多器官功能障碍综合征，病情危急，需立即行手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.组织灌注不足与残角子宫妊娠破裂导致腹腔内大量出血有关。

2.急性疼痛与妊娠破裂后腹膜刺激及腹腔内出血有关。

3.焦虑与恐惧与突发剧烈腹痛、担心自身生命安全及胎儿预后有关。

4.有感染的危险与手术创伤、失血导致机体抵抗力下降有关。

5.知识缺乏与对残角子宫妊娠的疾病知识、治疗及术后康复知识不了解有关。

6.潜在并发症：多器官功能障碍综合征、切口感染、术后出血等。

（二）护理目标

1.患者组织灌注得到改善，生命体征平稳，BP维持在90/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分，血红蛋白水平逐渐回升。

2.患者疼痛得到缓解或控制，VAS疼痛评分≤3分。

3.患者焦虑与恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者术后未发生感染，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，切口愈合良好。

5.患者及家属掌握残角子宫妊娠的相关知识、术后康复注意事项及避孕知识。

6.患者未发生潜在并发症，或并发症得到及时发现与处理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前急救与护理

1.立即建立静脉通路：遵医嘱迅速建立两条外周静脉通路，选用18G静脉留置针，一条用于快速补液、输血，另一条用于给药。快速输入平衡盐溶液500ml，随后输入羟乙基淀粉500ml扩充血容量，改善组织灌注。同时急查血型及交叉配血，通知血库准备同型红细胞悬液4U及血浆400ml。

2.生命体征监测：给予心电监护，密切监测患者T、P、R、BP、SpO2及意识状态，每15-30分钟记录一次。观察患者皮肤黏膜颜色、温度、湿度，评估末梢循环情况。患者入院时BP85/50mmHg，P122次/分，经快速补液后30分钟复查BP92/55mmHg，P110次/分，意识清楚，皮肤黏膜稍苍白，末梢循环较前改善。

3.疼痛护理：评估患者疼痛程度，VAS评分8分。遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射镇痛，用药后30分钟再次评估疼痛程度，VAS评分降至4分。同时采取非药物镇痛措施，如协助患者采取舒适