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残胃溃疡伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，汉族，已婚，退休工人，于2025年3月15日08:30因“反复黑便3天，呕血1次”急诊入院。患者主诉近3天无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日2-3次，每次量约100-150g，伴头晕、乏力、心慌，未予重视。今晨6:00突发呕血，为暗红色血液，混有胃内容物，量约300ml，遂由家属急送我院就诊。门诊以“上消化道出血”收入消化内科。患者既往有“毕Ⅱ式胃大部切除术”史12年（2013年因十二指肠球部溃疡穿孔行手术治疗），术后恢复良好；有“高血压病”史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日10-15支，已戒烟5年，少量饮酒史20年，已戒酒8年。

（二）入院时身体评估

T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，结膜苍白，巩膜无黄染。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约15cm手术瘢痕，愈合良好，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规（2025年3月15日急诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数156×10?/L。

2.粪便常规+隐血试验（2025年3月15日急诊）：外观柏油样，潜血试验++++。

3.急诊生化检查（2025年3月15日急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。

4.凝血功能检查（2025年3月15日急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.5g/L。

5.胃镜检查（2025年3月16日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。残胃吻合口通畅，残胃黏膜充血水肿，胃体部可见一大小约1.5cm×1.2cm溃疡，溃疡底部覆白苔，周边黏膜充血水肿，可见活动性渗血，予去甲肾上腺素冰盐水喷洒止血后渗血停止。十二指肠残端黏膜光滑，未见异常。诊断：残胃溃疡伴出血（ForrestⅡa期）。

6.腹部B超（2025年3月16日）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

（四）病情评估与分期

根据患者临床表现、既往史及辅助检查结果，目前诊断明确为“残胃溃疡伴出血、毕Ⅱ式胃大部切除术后、高血压病2级（很高危组）、中度失血性贫血”。患者入院时存在活动性出血，血红蛋白75g/L，属于中度贫血，血压95/60mmHg，心率102次/分，提示存在轻度休克前期表现。胃镜下溃疡处于ForrestⅡa期，为活动性渗血，出血风险较高，需密切监测病情变化，及时干预。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.上消化道出血与残胃溃疡侵蚀血管有关。

2.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关。

3.营养失调：低于机体需要量与出血导致营养物质丢失、禁食及消化吸收功能下降有关。

4.焦虑与担心病情预后、陌生的住院环境及治疗过程有关。

5.知识缺乏与对残胃溃疡伴出血的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

6.潜在并发症：失血性休克、穿孔、感染、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者出血停止，生命体征平稳，血红蛋白水平逐渐回升。

2.患者体液不足得到纠正，皮肤弹性恢复，尿量正常（每日≥1500ml）。

3.患者营养状况逐步改善，白蛋白水平回升，体重稳定或略有增加。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握残胃溃疡伴出血的相关知识，能说出自我护理要点及预防复发的措施。

6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理计划制定

针对患者的护理诊断与目标，制定以下护理计划：

1.病情监测计划：密切监测生命体征、意识状态、出血征象、实验室指标及尿量变化，建立静脉通路，做好急救准备。