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侧窦栓塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“头痛伴发热5天，加重伴视物模糊2天”于2025年7月15日10:00由急诊收入我院神经内科。患者既往有“慢性鼻窦炎”病史8年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，意识清楚，精神萎靡，急性病容。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因出现右侧头部持续性胀痛，呈搏动性，疼痛VAS评分7分，伴发热，体温波动在38.2-38.8℃之间，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但头痛缓解不明显。2天前上述症状加重，头痛VAS评分升至9分，伴视物模糊，出现复视现象，无恶心呕吐、无肢体抽搐、无言语不利。家属遂送至当地医院就诊，行头颅CT检查提示“右侧横窦、乙状窦密度增高，考虑血栓形成可能”，为求进一步诊治转诊至我院。急诊完善血常规提示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%；C反应蛋白68mg/L；降钙素原0.8ng/ml。急诊以“侧窦栓塞？慢性鼻窦炎急性发作”收入院。

（三）身体评估

1.一般情况：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。意识清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。

2.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动度：左眼各方向活动正常，右眼外展受限，伴复视。粗测视力：左眼1.0，右眼0.8。眼底检查：双侧视乳头边界清晰，未见水肿。面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。脑膜刺激征：颈抵抗（±），克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。

3.专科检查：鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道可见脓性分泌物，右侧上颌窦区压痛阳性。外耳道清洁，乳突区无压痛。听力粗测正常。

4.其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：2025年7月15日急诊血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比10.3%（参考值20-50%），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白68mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）；血生化：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。

2.影像学检查：2025年7月15日当地医院头颅CT：右侧横窦、乙状窦走行区密度增高，边界欠清，脑实质未见明显出血灶及占位性病变。我院2025年7月15日头颅MRI+MRV：右侧横窦、乙状窦信号异常，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描可见充盈缺损；MRV示右侧横窦、乙状窦血流信号缺失，左侧横窦、乙状窦及上矢状窦血流信号尚可。鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，右侧上颌窦内可见液平，提示慢性鼻窦炎急性发作。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：（1）右侧侧窦栓塞（横窦+乙状窦）；（2）慢性鼻窦炎急性发作；（3）颅内感染？

2.鉴别诊断：（1）偏头痛：患者头痛为持续性胀痛，伴发热、视物模糊，与偏头痛的发作性搏动性头痛不符，且MRI+MRV已提示侧窦异常，可排除；（2）颅内肿瘤：患者起病急，伴发热、炎症指标升高，头颅MRI未见占位性病变，可排除；（3）蛛网膜下腔出血：患者无剧烈头痛、喷射性呕吐，脑膜刺激征阴性，头颅CT未见出血灶，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与侧窦栓塞导致颅内压增高及炎症刺激有关，表现为患者头痛VAS评分7-9分。

2.体温过高：与慢性鼻窦炎急性发作及可能的颅内感染有关，表现为体温38.2-38