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射频治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________科别：_________床号：_________住院号：_________临床诊断：_________

一、射频治疗的目的与原理

射频治疗是通过特定频率（通常为300kHz-3MHz）的高频电流产生热效应或电场效应，对目标组织进行可控性损毁或调节的微创治疗技术。根据治疗目标不同，可分为神经调节射频（如用于慢性疼痛的神经传导阻滞）、肿瘤消融射频（如肝癌、肺癌等实体肿瘤的局部灭活）及其他类型（如心律失常的心脏射频消融）。本治疗针对您的临床诊断（_________），旨在通过精准作用于病变组织，达到缓解疼痛、缩小肿瘤、改善器官功能等治疗目的。

二、适应症与选择依据

经科室讨论及您的主诊医师评估，您目前符合以下射频治疗适应症：

1.疼痛性疾病：如腰椎间盘突出症引发的根性神经痛（VAS评分≥6分，保守治疗3个月无效）、带状疱疹后神经痛（疼痛区域明确，神经传导异常）、三叉神经痛（药物控制不佳或无法耐受药物副作用）；

2.肿瘤性疾病：如肝内单发肿瘤（直径≤5cm）或多发肿瘤（≤3个，最大直径≤3cm），无法耐受手术切除或拒绝手术；

3.其他：如房颤患者的肺静脉隔离术（药物治疗无效或合并器质性心脏病）。

选择本治疗的依据为：您的病变部位（_________）解剖结构清晰，可通过影像学（超声/CT/MRI）精准定位；病变范围符合射频治疗的安全边界（目标组织距重要神经、血管≥5mm）；全身状况可耐受局部麻醉或基础麻醉（美国麻醉医师协会ASA分级≤Ⅲ级）；且经其他常规治疗（如药物、理疗、介入栓塞）效果不佳或存在禁忌。

三、禁忌症与风险评估

尽管已评估您具备治疗条件，但以下情况仍可能增加风险或导致治疗无法实施：

（一）绝对禁忌症：

1.严重凝血功能障碍（血小板计数＜50×10?/L，PT延长＞3秒，INR＞1.5）；

2.植入心脏起搏器或其他电子植入设备（可能因射频电流干扰导致设备功能异常）；

3.妊娠（射频热效应可能影响胎儿发育）；

4.治疗区域皮肤或深部组织存在活动性感染（可能导致感染扩散）；

5.无法配合体位固定（如严重躁动、精神疾病未控制）。

（二）相对禁忌症：

1.重要器官功能不全（如Child-Pugh分级B级以上肝功能不全、心功能Ⅲ级以上）；

2.治疗区域解剖变异（如神经走行异常、血管畸形）；

3.预期生存时间＜3个月的终末期患者（治疗获益可能小于风险）。

经评估，您目前无绝对禁忌症，但存在以下相对风险因素（如_________），需在治疗中采取针对性防护措施（如调整射频功率、缩短作用时间、加强术中监测）。

四、治疗过程与配合要求

（一）术前准备：

1.检查：需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、治疗区域影像学（超声/CT/MRI）等检查，以明确病变位置、大小及与周围组织的关系；

2.禁食禁水：局部麻醉者术前4小时禁食固体食物，2小时禁水；全身麻醉者术前8小时禁食，4小时禁水；

3.药物调整：长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）者需遵医嘱停药（通常阿司匹林停5-7天，华法林停3-5天，桥接低分子肝素），并于术前检测INR/PT；

4.体位训练：根据治疗部位（如腰椎、三叉神经、肺部），需提前练习术中所需体位（如俯卧位、仰卧位头偏侧），确保能维持30分钟以上。

（二）术中操作：

1.定位与麻醉：在影像引导（如CT引导下穿刺）下，将射频针精准穿刺至目标组织（误差≤2mm）；局部麻醉（1%利多卡因）或基础麻醉（丙泊酚静脉注射），确保您无明显疼痛；

2.测试与验证：通过电刺激测试（50Hz感觉刺激、2Hz运动刺激）确认针尖位置（如神经射频需患者反馈“电击样”感觉，且无肌肉抽动）；通过阻抗监测（正常范围500-1000Ω）确认针道无短路；

3.射频治疗：根据病变性质设置参数（神经调节射频温度42-45℃，持续60-120秒；肿瘤消融射频温度60-90℃，持续3-10分钟），治疗中实时监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）及局部温度（通过针内温度传感器）；

4.术后处理：治疗结束后拔出射频针，穿刺点压迫止血5-10分钟，覆盖无菌敷料；若为深部治疗（如肝脏、肺部），需复查影像学（超声/CT）确认无出血、气胸等并发症。

（三）术后观察与护理：

1.监护：返回病房后需卧床休息2-6小时（根据治疗部位调整），监测生命体征每30分钟1次，共4次；

2.症状观察：注意有无穿刺点渗血、肿胀，有无发热（＞38.5℃）、剧烈疼痛、呼吸困难（肺部治疗后）、肢体麻木/无力（