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深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版

深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内异常凝结引起的血管腔内阻塞性疾病，好发于下肢，可导致肺栓塞（PE）、血栓后综合征（PTS）等严重并发症。其诊断需结合临床评估、实验室及影像学检查，治疗以抗凝为核心，兼顾溶栓、手术及长期管理，需根据患者个体情况制定方案。

一、诊断标准与流程

（一）临床表现识别

典型症状为单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、疼痛（Homan征或Neuhof征阳性）、皮肤温度升高及浅静脉扩张；约20%-30%患者无明显症状。需注意与蜂窝织炎、淋巴水肿、心力衰竭等鉴别，后者多表现为双侧对称性肿胀、无静脉回流障碍体征。

（二）临床可能性评估

采用Wells评分系统量化DVT风险：

-活动期肿瘤（1分）、瘫痪/近期下肢石膏固定（1分）、近期卧床＞3天或大手术（1分）、沿深静脉走行压痛（1分）、单侧下肢肿胀（1分）、胫骨粗隆下10cm处周径差＞3cm（1分）、凹陷性水肿（单侧1分）、浅静脉侧支（非曲张1分）、其他诊断可能性低于DVT（-2分）。

总分≥3分（高风险）、1-2分（中风险）、≤0分（低风险）。评分越高，DVT概率越大（高风险组约53%，低风险组约3%）。

（三）实验室检查

D-二聚体检测为初筛手段，敏感性高（＞95%）但特异性低。酶联免疫吸附法（ELISA）检测阴性（＜500μg/L）可排除低/中风险患者DVT；高风险患者D-二聚体阴性不能完全排除，需结合影像学。需注意妊娠、肿瘤、感染、高龄（＞70岁）等情况可致D-二聚体生理性升高，此时检测意义有限。

（四）影像学确诊

1.加压超声（CUS）：首选检查，对近端DVT（股静脉、腘静脉）敏感性＞95%，特异性＞98%。操作需逐段加压，观察静脉能否被压闭，结合彩色多普勒血流信号缺失判断。对小腿静脉血栓（如胫后、腓静脉）敏感性约70%，需结合临床评估。

2.静脉造影（CV）：曾为金标准，因有创性（需注射造影剂、可能引发静脉炎），现仅用于CUS结果不确定或需介入治疗时。

3.CT静脉成像（CTV）/MRI静脉成像（MRV）：适用于盆腔、下腔静脉等复杂部位血栓，或超声检查受限者（如肥胖、术后敷料覆盖）。MRV无需造影剂，对孕妇更安全。

（五）特殊人群处理

孕妇DVT诊断优先选择CUS（避免辐射），必要时行MRV；D-二聚体因妊娠期生理性升高（孕晚期可达非孕时4倍），不推荐用于排除诊断。肾功能不全患者（eGFR＜30ml/min）慎用含碘造影剂，优先选择超声或MRV。

二、治疗原则与方案

（一）抗凝治疗（核心措施）

抗凝目的是防止血栓扩展、降低PE风险，需贯穿急性期及长期管理。

1.急性期抗凝（0-3个月）

-胃肠外抗凝：初始治疗首选低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠，剂量按体重调整（如依诺肝素1mg/kgbid，达肝素100U/kgbid）。普通肝素（UFH）用于严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）或需快速逆转（如计划手术），需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）维持1.5-2.5倍正常值。

-新型口服抗凝药（NOACs）：直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）或直接Ⅱa因子抑制剂（达比加群）可作为首选，无需常规监测。利伐沙班初始3周15mgbid，后20mgqd；阿哌沙班10mgbid×7天，后5mgbid；达比加群需先经胃肠外抗凝桥接，后150mgbid（eGFR＞50ml/min）或110mgbid（eGFR30-50ml/min）。

-维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林，需与胃肠外抗凝重叠使用至国际标准化比值（INR）达标（2.0-3.0），重叠至少5天且INR连续2天≥2.0。适用于NOACs禁忌（如严重肾功能不全、需长期桥接）或经济受限患者。

2.长期抗凝（＞3个月）

-首次继发DVT（明确诱因如手术、创伤、制动）：抗凝3个月，评估复发风险（如诱因持续、高凝状态）后决定是否延长。

-首次无诱因DVT：抗凝至少3个月，若出血风险低（HAS-BLED评分≤2），推荐延长至12个月或长期抗凝（降低年复发率至2%-3%vs10%-15%）。

-肿瘤相关DVT：首选LMWH（如达肝素200U/kgqd，持续3-6个月后可换用NOACs），因NOACs在肿瘤患者中出血风险略高，需个体化评估。

（二）溶栓治疗

适用于症状严重（如股青肿、肢体缺血坏死风险）、髂股静脉广泛血栓（累及下腔静脉）或年轻患者（避免PTS）。

1.系统溶栓：尿激酶（4400U/kg负荷，后2200U/kg/h×12-24h）或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt