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门诊清创知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁就诊号：XXXXXX

一、患者病情及诊断

患者因“左前臂外伤后疼痛、出血3小时”于2024年3月10日17时就诊。现病史：2024年3月10日14时许，患者工作时被高速飞溅的金属碎片划伤左前臂，当即感剧烈疼痛，伴活动性出血，自行取干净布料局部压迫止血后至我院。既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物及食物过敏史，否认凝血功能障碍性疾病史。

查体：左前臂掌侧中下段可见一长约6cm不规则裂伤，边缘不整齐，局部肿胀明显；创缘可见部分紫褐色坏死组织，按压伤口可见少量血性渗液，无明显脓性分泌物；伤口内可见泥沙、金属碎屑等污染物附着，可触及质硬异物（疑似金属碎片）；周围皮肤温度稍高，触痛阳性；未触及明显肌腱断端，桡动脉搏动可及，手指末梢血运正常（甲床红润，按压后2秒内恢复），指端感觉无明显减退（针刺试验双侧对称）。

辅助检查：急诊左前臂正侧位X线片提示“左前臂掌侧中下段软组织内可见点状高密度影（考虑金属异物），未见明显骨折征象”。

初步诊断：左前臂开放性软组织损伤（污染性）；左前臂软组织内异物（金属碎片）。

二、清创手术的必要性

目前患者伤口存在以下问题需紧急处理：

1.污染与异物残留：伤口内可见泥沙、金属碎屑等污染物，若不彻底清除，可能导致细菌滋生（尤其是破伤风梭菌、金黄色葡萄球菌等），引发伤口感染、化脓，甚至全身感染（如败血症）。

2.坏死组织影响愈合：创缘部分组织已呈紫褐色（提示缺血坏死），坏死组织作为细菌培养基，会阻碍正常组织生长，延迟愈合，严重时可导致感染扩散至深部组织（如肌肉、肌腱）。

3.潜在功能损害风险：伤口位于前臂掌侧，邻近正中神经、尺神经分支及前臂屈肌腱，若感染或坏死组织未控制，可能波及上述结构，导致手指活动障碍或感觉异常。

若不进行规范清创，可能出现以下不良后果：

-伤口感染（发生率约30%-50%），表现为红肿加重、脓性分泌物增多、局部皮温升高，需长期换药甚至静脉使用抗生素；

-异物残留（X线提示的金属碎片可能随活动移位，刺激周围组织形成慢性肉芽肿或反复感染）；

-延迟愈合（正常清洁伤口约7-10天愈合，污染伤口若未清创可能延长至2-4周，甚至形成慢性溃疡）；

-深部组织损伤（感染扩散可能导致肌腱粘连、神经损伤，遗留手指活动受限或麻木）。

因此，及时、彻底的清创是控制感染、促进愈合、降低远期并发症的关键措施。

三、清创手术的具体操作

本次清创拟在门诊治疗室完成，具体步骤如下：

1.术前准备：

-核对患者信息，确认无麻醉禁忌（患者无利多卡因过敏史）；

-暴露伤口，标记异物大致位置（参考X线结果）；

-准备器械：无菌清创包（含手术刀、组织剪、镊子、止血钳）、3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠注射液、碘伏消毒液、无菌纱布、吸引器、无菌手套等；

-局部麻醉：采用1%利多卡因（5ml）沿伤口周围做局部浸润麻醉（进针前回抽无血），麻醉起效时间约5分钟。

2.清创操作：

-消毒与铺巾：以伤口为中心，用碘伏由内向外环形消毒3遍（范围上至肘上10cm，下至腕横纹下5cm），铺无菌洞巾；

-初步清理：用无菌镊子夹取伤口内可见的泥沙、较大金属碎屑（直径＞1mm），注意避免暴力牵拉导致组织损伤；

-冲洗与消毒：先用3%过氧化氢溶液（50ml）冲洗伤口（产生泡沫以清除厌氧菌），再用0.9%氯化钠注射液（200ml）加压冲洗（使用20ml注射器接头皮针，压力冲洗以冲净深部污染物），最后用碘伏棉球擦拭伤口边缘；

-修剪坏死组织：用组织剪剪除创缘紫褐色、无渗血、无弹性的坏死组织（保留可疑存活的淡红色组织），直至见新鲜渗血的健康组织；

-探查与取异物：使用无齿镊轻触伤口深部，定位X线提示的金属异物（触感硬、活动度小），用止血钳精准钳夹取出（若位置较深，必要时扩大切口0.5-1cm）；

-止血与评估：对活动性出血点（多为小动脉分支）用电凝止血或3-0丝线缝扎，确认无明显渗血后，再次评估伤口：深度达皮下组织，未伤及肌腱、神经（术中见肌腱表面光滑，神经走行区无出血及损伤）；

-伤口处理：若伤口无明显张力（对合后边缘无牵拉），可一期缝合（使用4-0可吸收线间断缝合皮下，5-0尼龙线缝合皮肤）；若张力较大或污染较重（如仍有少量细小异物残留），则暂不缝合，予凡士林纱布覆盖，3-5天后复查无感染迹象再二期缝合。

3.术后处理：

-伤口覆盖无菌纱布，弹力绷带适度加压包扎（避免过紧影响血运）；

-注射破伤风抗毒素（需皮试，若皮试阳性则改用破伤风免疫球蛋白