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失眠用药指南

失眠是临床常见的睡眠障碍，表现为入睡困难（超过30分钟无法入睡）、睡眠维持障碍（夜间觉醒≥2次或早醒）、总睡眠时间减少（通常6.5小时）及日间功能损害（如疲劳、注意力下降、情绪障碍等）。药物治疗是失眠管理的重要手段，但需严格遵循“个体化、短期、低剂量、按需”原则，结合患者年龄、基础疾病、失眠类型（入睡困难/维持困难/早醒）及共病情况选择药物。以下从常用药物分类、作用特点、适用场景及注意事项展开详细说明。

一、苯二氮?类药物（BZDs）

作用机制：通过增强γ-氨基丁酸（GABA）对中枢神经系统的抑制作用，产生镇静、抗焦虑、肌松及抗惊厥效应，可缩短入睡时间、减少觉醒次数，但可能减少深睡眠期（慢波睡眠）。

代表药物：地西泮（半衰期20-70小时）、艾司唑仑（10-24小时）、阿普唑仑（12-15小时）、氯硝西泮（20-40小时）。

适用场景：适用于短期（≤4周）治疗焦虑伴失眠、睡眠维持障碍或早醒患者。半衰期较长的药物（如地西泮、氯硝西泮）更适合睡眠维持困难者；半衰期短的药物（如阿普唑仑）对入睡困难效果更优。

用法用量：成人起始剂量通常为最小有效量，如地西泮2.5-5mg/晚，艾司唑仑1-2mg/晚，阿普唑仑0.25-0.5mg/晚，睡前30分钟服用。老年人需减半量（如1-2.5mg地西泮），避免夜间跌倒及日间残留效应（如头晕、乏力）。

注意事项：

-长期使用（4周）易产生耐受性、依赖性，突然停药可能出现戒断反应（如焦虑、震颤、失眠反跳），需逐渐减量（每1-2周减原剂量的25%）。

-禁用于严重呼吸功能不全（如阻塞性睡眠呼吸暂停）、重症肌无力、急性闭角型青光眼患者；慎用于肝肾功能不全者（需调整剂量）。

-避免与酒精、阿片类药物联用，可能加重中枢抑制，甚至导致呼吸抑制。

-妊娠期及哺乳期女性禁用（可能影响胎儿发育或通过乳汁分泌）。

二、非苯二氮?类药物（Non-BZDs，“Z类药物”）

作用机制：选择性激动GABA受体的苯二氮?1（BZ1）亚型，主要作用于睡眠相关脑区（如丘脑、下丘脑），对认知功能及深睡眠影响较小，依赖性低于BZDs。

代表药物：唑吡坦（半衰期1.5-3小时）、佐匹克隆（5小时）、右佐匹克隆（6小时）。

适用场景：首选用于单纯性入睡困难或对BZDs耐受性差的患者。唑吡坦起效快（15-30分钟），适合入睡困难者；右佐匹克隆半衰期稍长，对睡眠维持障碍也有一定效果。

用法用量：成人起始剂量：唑吡坦5-10mg/晚，佐匹克隆3.75-7.5mg/晚，右佐匹克隆1-2mg/晚（老年人1mg/晚）。需严格睡前服用，避免服药后未立即入睡导致的意识模糊（如夜间行走）。

注意事项：

-短期使用（通常≤2-4周）安全性较高，但长期使用仍可能出现药物依赖（风险低于BZDs）。

-常见不良反应为口苦（佐匹克隆/右佐匹克隆）、头痛、头晕，偶见异常行为（如梦游、梦驾），发生率约0.1%-0.4%，需及时停药。

-严重肝损害患者需减量（如唑吡坦5mg/晚）；中重度呼吸功能不全者慎用（可能抑制呼吸）。

-避免与CYP3A4强抑制剂（如酮康唑、克拉霉素）联用，可能增加血药浓度（如唑吡坦与酮康唑联用时血药浓度升高2-3倍）。

三、褪黑素受体激动剂

作用机制：通过激动下丘脑视交叉上核（SCN）的褪黑素MT1/MT2受体，调节昼夜节律，改善入睡困难，无明显镇静作用，依赖性低。

代表药物：雷美替胺（半衰期1-2.6小时）、阿戈美拉汀（半衰期1-2小时，兼具5-HT2C受体拮抗作用）。

适用场景：

-雷美替胺：适用于昼夜节律失调性失眠（如倒班、时差反应）、入睡困难为主且对镇静药物敏感的患者（如老年人）。

-阿戈美拉汀：除调节节律外，可改善抑郁相关失眠，适合共病轻度抑郁或焦虑的失眠患者。

用法用量：雷美替胺2-4mg/晚（睡前1小时服用）；阿戈美拉汀25-50mg/晚（餐后服用）。

注意事项：

-雷美替胺无明显呼吸抑制及药物依赖风险，可用于阻塞性睡眠呼吸暂停患者，但肝功能异常者需监测转氨酶（约1%患者出现升高）。

-阿戈美拉汀需避免用于肝炎或肝功能不全者（可能加重肝损伤），禁与CYP1A2强抑制剂（如氟伏沙明）联用（可能导致血药浓度升高10倍）。

-褪黑素受体激动剂起效较慢（通常需1-2周），不适合急性失眠的快速干预。

四、具有镇静作用的抗抑郁药

作用机制：通过调节5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）或组胺（H1）受体发挥镇静效应，适用于共病抑郁/焦虑的失眠患者。

代表药物及特点：

1.曲唑酮：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）+5-HT2A受体拮抗剂+H1受体拮抗剂，低剂量