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深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)

深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内异常凝结引起的血管性疾病，好发于下肢，可继发肺栓塞（PE）或血栓后综合征（PTS），严重威胁患者生命健康。本指南基于必威体育精装版循证医学证据（截至2023年），结合临床实践需求，系统阐述DVT的诊断流程与治疗策略。

一、诊断标准与流程

（一）临床评估

DVT的典型症状包括单侧下肢肿胀（比对侧周径差2cm）、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张，严重者出现股青肿（肢体剧烈疼痛、皮肤发绀、感觉异常）。需注意约30%患者无典型症状，称为“沉默性DVT”。

临床概率评估推荐使用Wells评分（表1），评分≤0分为低概率，1-2分为中概率，≥3分为高概率。低概率患者需结合D-二聚体检测，中高概率患者直接行影像学检查。

表1Wells评分标准

-活动性肿瘤（治疗中、6个月内或姑息治疗）：1分

-瘫痪、近期下肢石膏固定或卧床≥3天：1分

-近期（4周内）大手术或创伤史：1分

-沿深静脉走行区压痛：1分

-下肢肿胀（比对侧3cm）：1分

-腓肠肌或大腿肿胀（非凹陷性）：1分

-同侧浅静脉扩张：1分

-曾有DVT/PE史：1分

-其他诊断（如蜂窝织炎）可能性≤DVT：-2分

（二）实验室检查

1.D-二聚体检测：敏感性高（95%），但特异性低（约40%）。采用定量ELISA法，正常参考值500μg/L（FEU）。低概率患者D-二聚体阴性可排除DVT；中高概率患者D-二聚体阳性需结合影像学确认；妊娠、肿瘤、感染、术后等状态可能出现假阳性，需谨慎解读。

（三）影像学检查

1.下肢静脉超声（CUS）：为首选检查，推荐压迫超声（CCUS）。操作时沿股总静脉、股浅静脉、腘静脉逐段加压，无法被压闭的管腔伴血流信号消失或充盈缺损可确诊。对小腿静脉（如胫前、胫后、腓静脉）血栓敏感性较低（约70%），需结合临床评估。

2.CT静脉造影（CTV）：适用于超声无法评估（如肥胖、术后敷料覆盖）或需同时排查PE的患者。可显示盆腔、下腔静脉血栓，但需暴露辐射及对比剂风险。

3.MRI静脉成像（MRV）：对盆腔、髂静脉血栓敏感性高，无辐射，适用于孕妇或肾功能不全患者，但检查时间长、成本高。

4.静脉造影：曾为“金标准”，现仅用于其他检查无法确诊或拟行介入治疗时。

二、急性期治疗（症状出现≤14天）

（一）抗凝治疗（基石治疗）

所有确诊DVT患者需尽早启动抗凝，降低PE风险（约15%-30%）及血栓复发率（6个月内约8%-10%）。

1.初始抗凝（前5-10天）

-低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素1mg/kgq12h（肾功能不全者调整剂量），无需常规监测。

-普通肝素（UFH）：适用于严重肾功能不全（CrCl30ml/min）或需紧急溶栓患者，目标APTT延长至1.5-2.5倍。

-新型口服抗凝药（NOACs）：直接Xa因子抑制剂（利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd）或直接IIa因子抑制剂（达比加群150mgbid，需先经肠外抗凝桥接5-10天）。

2.长期抗凝（初始治疗后）

-危险因素可逆（如手术、制动）：抗凝3个月（NOACs优先，华法林需维持INR2.0-3.0）。

-危险因素不可逆（如肿瘤、易栓症）：抗凝≥6个月，肿瘤患者推荐LMWH（如那屈肝素200U/kgqd）或NOACs（阿哌沙班2.5mgbid或利伐沙班10mgqd）。

-复发或无诱因DVT：长期抗凝（≥12个月，部分患者需终身）。

（二）溶栓治疗

适用于髂股静脉血栓（血栓范围超过膝关节）、股青肿或有严重症状（如肢体缺血）的患者，需权衡出血风险（颅内出血率约1%-2%）。

1.系统溶栓：尿激酶（4400U/kg负荷，后2200U/kg/h×12-24h）或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，0.5-1.0mg/h×6-12h），需监测纤维蛋白原（维持1g/L）。

2.导管接触溶栓（CDT）：通过导管将溶栓药物直接注入血栓内，剂量更低（rt-PA0.5-2.0mg/h×12-48h），可联合机械碎栓（如AngioJet），降低出血风险。

（三）机械取栓与腔静脉滤器

1.机械取栓：适用于抗凝/溶栓禁忌、股青肿或需快速恢复血流的患者，术后需继续抗凝。

2.下腔静脉滤器（IVCF）：仅用于抗凝绝对禁忌（如活动性出血）或抗凝治疗中仍发生PE的患者，推荐使用可回收滤器（术后2-4周评估取出）。

三、慢性期管理（症状出现14天）

（一）血栓后综合征（PTS）预防