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门诊soap病历书写范文

主观资料（Subjective）

患者张××，女，42岁，公司财务，因“反复上腹痛1月，加重3天”于2023年10月15日就诊。

主诉：反复中上腹隐痛1月，餐后1小时加重，伴反酸、嗳气，3天前进食辛辣食物后疼痛加剧，夜间痛醒，自服“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg，1次/日）后缓解不明显。

现病史：患者1月前无明显诱因出现中上腹隐痛，范围约手掌大小，无放射痛，多在餐后1小时发作，持续约1-2小时后自行缓解，偶伴反酸、胸骨后烧灼感，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。曾于社区诊所就诊，考虑“胃炎”，予“铝碳酸镁咀嚼片”（1片，3次/日）口服，症状部分缓解，但仍有间断发作。3天前因家庭聚餐进食麻辣火锅后，腹痛加重，呈持续性钝痛，夜间2-3点因痛醒，伴反酸明显，自服奥美拉唑（20mg，1次/日）后疼痛缓解不超过3小时，遂来诊。发病以来，食欲稍减退，睡眠受影响（夜间醒2-3次），大便1次/日，成形，色黄，小便正常，体重无明显下降（近1月约减轻0.5kg）。

既往史：否认糖尿病、冠心病史；有“高血压病”5年，最高血压150/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片”（5mg，1次/日），血压控制在130-140/80-85mmHg；2018年因“胆囊息肉”行腹部超声检查（未手术），余无手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事财务工作，久坐，工作压力中等；无吸烟史，偶饮酒（约2-3次/月，每次啤酒1-2瓶）；饮食偏清淡，近3年因工作忙碌常三餐不规律；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，量中，无痛经；已婚，育有1子（体健）。

家族史：父亲72岁，有2型糖尿病（口服二甲双胍控制）；母亲68岁，有高血压病（口服厄贝沙坦控制）；否认胃癌、结肠癌等恶性肿瘤家族史。

客观资料（Objective）

体格检查：

-生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（右上肢）；

-一般情况：神清，精神稍差，体型中等（身高162cm，体重58kg，BMI22.0），自动体位，查体合作；

-皮肤黏膜：无苍白、黄染，未见蜘蛛痣、瘀点瘀斑；浅表淋巴结未触及肿大；

-头颈部：巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；甲状腺未触及肿大；

-胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

-腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波；中上腹（剑突下）压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；肝区、肾区无叩击痛；移动性浊音（-）；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱；

-四肢及神经系统：双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查：

-血常规（2023.10.15）：WBC6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），N65%（40-75%），Hb135g/L（120-150g/L），PLT220×10?/L（125-350×10?/L）；

-生化全套（2023.10.15）：ALT25U/L（0-40U/L），AST28U/L（0-40U/L），ALB42g/L（35-55g/L），Cr75μmol/L（45-84μmol/L），Glu5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L），总胆固醇4.2mmol/L（5.2mmol/L），甘油三酯1.1mmol/L（1.7mmol/L）；

-胃镜检查（2023.10.15）：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜轻度充血，黏液湖清；胃窦小弯侧见一大小约1.2cm×1.0cm溃疡，边缘整齐，无隆起，底部覆洁净白苔，周围黏膜充血水肿（A1期）；十二指肠球部黏膜光滑，未见溃疡；

-快速尿素酶试验（胃镜活检）：阳性（++）；

-腹部超声（2023.10.15）：肝实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小6.5cm×3.0cm，壁光滑，腔内未见结石及息肉；胰腺、脾脏形态大小正常，未见占位；

其他：粪常规+隐血（2023.10.15）：黄色软便，隐血试验（-）。

评估（Assessment）

主要问题分析：

患者为中年女性，慢性病程，以“餐后1小时中上腹痛”为核心症状，伴反酸、嗳气，抑酸治疗部分有效；胃镜提示胃窦小弯侧活动期溃疡（A1期），快速尿素酶试验阳性，结合HP感染相关症状（反酸、腹痛），考虑溃疡与HP感染直接相关。

初步诊断：

1.胃溃疡（活动期，A1期）；

2.幽门螺杆菌感染；

3.高血压病1级（中危）。

鉴别诊断：

1.胃癌：患