泌尿系结石治疗指南.docxVIP

泌尿系结石治疗指南

泌尿系结石的治疗需基于结石大小、位置、成分、肾功能及患者全身状况制定个体化方案，核心流程涵盖诊断评估、保守干预、药物治疗、手术处理及长期管理等环节。

一、诊断与评估

精准的诊断是治疗的基础，需结合影像学检查与实验室分析明确结石特征及病因。

1.影像学检查：超声为首选筛查手段，可发现≥2mm的结石并评估肾积水，但对输尿管中下段显示受限。非增强螺旋CT（NCCT）是金标准，能精确判断结石大小（分辨率≤1mm）、位置、密度（HU值提示成分，尿酸结石600HU，草酸钙结石1000HU）及周围解剖结构，适用于超声阴性或复杂病例。KUB平片可显示含钙结石（约90%），但尿酸、胱氨酸结石不显影。

2.实验室检查：尿常规重点关注红细胞、白细胞及pH值（感染性结石pH7.2，尿酸结石pH5.5）；血生化检测血钙、尿酸、肌酐（评估肾功能）；24小时尿代谢分析（钙、草酸、尿酸、枸橼酸、尿量）是病因诊断核心，需连续检测2次以排除饮食干扰。结石成分分析（红外光谱或X线衍射）可指导个体化预防，建议所有排出或取出的结石均行成分检测。

二、保守治疗

适用于直径≤6mm、表面光滑、无明显梗阻及感染的结石，自然排石率约60%-80%，需密切随访（每2周复查超声或CT）。

1.增加饮水：每日饮水量需达到2.5-3L，维持尿量2000-3000ml，夜间需额外饮水1次（如22:00和02:00），避免尿液浓缩。

2.体位与运动：肾上盏或中盏结石患者可通过跳绳、爬楼梯等跳跃运动促进排石；肾下盏结石建议每日2-3次倒立（或臀高头低位，如趴在床沿、双腿抬高）10-15分钟，利用重力帮助结石进入肾盂。

3.饮食调整：草酸钙结石需限制草酸摄入（菠菜、甜菜、浓茶、巧克力等），避免单次高钙饮食（如牛奶与草酸类食物同服），但无需严格低钙饮食（每日钙摄入800-1000mg）；尿酸结石需低嘌呤饮食（限制动物内脏、海鲜、啤酒），每日蛋白质摄入≤1g/kg；胱氨酸结石需低蛋氨酸饮食（限制红肉、乳制品、鸡蛋），并碱化尿液（pH≥7.5）。

三、药物治疗

根据结石类型与症状选择针对性药物，需结合代谢评估结果调整。

1.排石药物：α1受体阻滞剂（如坦索罗辛0.4mg/日，睡前服用）可松弛输尿管下段平滑肌，排石率提高约20%，适用于输尿管下段结石（≤10mm），疗程4-6周。钙通道阻滞剂（如硝苯地平10mgtid）可作为替代，但疗效略逊于α受体阻滞剂。

2.溶石药物：尿酸结石首选枸橼酸氢钾钠（起始剂量3-4mmoltid，根据尿pH调整至6.2-6.8），溶石时间通常2-3个月，需每月复查超声或CT评估疗效；胱氨酸结石需联合碱化尿液（pH≥7.5）与硫普罗宁（0.1gtid），降低尿胱氨酸浓度至300mg/24h；感染性结石（磷酸镁铵）需控制感染（根据尿培养选择敏感抗生素），并使用乙酰氧肟酸（脲酶抑制剂，0.25gtid）减少氨生成，但肾功能不全者慎用。

3.镇痛与解痉：肾绞痛发作时，首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠50mg肛塞或60mg肌注），起效快且无成瘾性；中度疼痛可联合山莨菪碱（10mg肌注）缓解输尿管痉挛；重度疼痛需阿片类药物（如哌替啶50-100mg肌注），但避免长期使用。

4.预防复发：高钙尿症（尿钙4mg/kg/日）首选噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mgbid），减少尿钙排泄；低枸橼酸尿（尿枸橼酸320mg/24h）予枸橼酸钾（3-6g/日，分2-3次）；高尿酸尿（尿尿酸800mg/24h）用别嘌醇（100-300mg/日）或非布司他（40-80mg/日）；高草酸尿症需限制草酸摄入，必要时予维生素B6（20-100mg/日）减少内源性草酸生成。

四、手术治疗

当结石直径6mm、保守治疗4-6周未排出、合并中重度肾积水（肾盂前后径20mm）、反复感染或肾功能损害时，需积极手术干预。

（一）体外冲击波碎石（ESWL）

适应症：肾及输尿管上段结石（≤20mm），结石密度1000HU（过高影响碎石效果），肾功能正常。

操作要点：定位需结合超声或X线，能量从低剂量（0.5-0.8J/mm2）开始，逐步增加至1.2-1.5J/mm2，单次冲击次数≤2500次，间隔≥7天（避免肾损伤）。

并发症：血尿（90%患者出现，1-3天自行缓解）、肾周血肿（发生率1%，需卧床及止血治疗）、“石街”形成（较大结石碎石后堆积输尿管，需输尿管镜处理）。

（二）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）

适应症：肾结石20mm、鹿角形结石、ESWL失败或复发结石、合并肾盏憩室结石。

操作流程：在超声或X线引导下建立经皮肾通道（通常选择第11-12肋间、腋后线与肩胛线间区域），通道直径14-24F，使用钬激光